WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

Министерство здравоохранения

республики беларусь

УТВЕРЖДАЮ

Первый заместитель министра здравоохранения

В.В. Колбанов

21 июня 2005 г.

Регистрационный № 216–1203

проГраММа реабилитаЦии

больнЫх рассеяннЫМ склерозоМ

Инструкция по применению Учреждение-разработчик: Научно-исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации Авторы: Н.Ф. Филиппович, В.Б. Смычёк, Т.Н. Глинская, А.Н. Филиппович, Т.В. Загорская введение Одним из основных направлений в преодолении тяжелых последствий многих неврологических заболеваний является реабилитация.

Реабилитация охватывает весь комплекс мер, необходимых для того, чтобы человека, ставшего вследствие болезни инвалидом, привести после лечения острого периода в соответствующее состояние, чтобы он мог занять свое место в повседневной жизни, обществе и профессиональной деятельности.

Реабилитационные мероприятия направлены в первую очередь на то, чтобы предотвратить инвалидность, устранить или уменьшить уже имеющуюся или предупредить ухудшение состояния больного.

До настоящего времени не уделялось достаточного внимания группе демиелинизирующих заболеваний, которые в большинстве поражают людей молодого трудоспособного возраста, приводят к длительной потере трудоспособности и часто заканчиваются инвалидностью.

Среди демиелинизирующих заболеваний нервной системы рассеянный склероз (РС) по распространенности и тяжести последствий занимает одно из первых мест, приводит к инвалидности.

Заболевание характеризуется многоочаговостью поражения центральной нервной системы, ремиттирующим течением, вариабельностью неврологических симптомов. Поражает преимущественно лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста (20–40 лет).

Согласно данным информационной системы «Инвалидность», в Республике Беларусь в 2004 г. среди лиц старше 18 лет были впервые признаны инвалидами 356 человек, причем I группы — 6, II группы — 104, III группы — 246 человек.

Уровень заболеваемости в городах выше, чем в сельской местности.

Наиболее распространенной является аутоиммунная теория возникновения РС. Непосредственной причиной, приводящей к заболеванию, служит длительная латентная, скорее всего, вирусная инфекция.

Морфологически РС характеризуется многочисленными очагами демиелинизации в белом веществе головного и спинного мозга;




 клинически — разнообразием и вариабельностью неврологической симптоматики.

Заболевание неуклонно прогредиентное протекает с обострениями и ремиссиями, поражает лиц молодого возраста и часто приводит к инвалидности.

Неврологические проявления РС являются существенными инвалидизирующими факторами, значительно затрудняющими жизнь больного. Все это требует более внимательного отношения к данной группе больных, проведению профилактики инвалидности больных РС, которая включает своевременную диагностику, диспансерное наблюдение с частотой осмотров не менее 2 раз в год, рациональное и своевременное трудоустройство уже на начальной стадии заболевания, а также дифференцированное лечение в зависимости от стадии и периода заболевания, проведение реабилитационных мероприятий в период ремиссии.

На сегодняшний день в Республике Беларусь разработана теоретическая основа медицинской реабилитации больных РС физическими методами, однако она пока не решает проблему комплексного подхода к реабилитации данной категории больных, а в отечественной и зарубежной литературе отсутствуют систематизированные сведения об использовании комплексных программ реабилитации больных РС, что требует неотложного изучения данной проблемы.

оЦенка последствий рассеянноГо склероза Клинические проявления при РС весьма полиморфны. Наиболее типично сочетание симптомов, обусловленных поражением пирамидных мозжечковых путей, отдельных черепных нервов.

Двигательные нарушения возникают у 60–80% больных и проявляются в виде спастического парапареза нижних конечностей.

У 60% больных наблюдаются нарушения координации: атаксия в конечностях с асинергией, дисметрией, атаксическая походка.

Нарушения и вызванные ими ограничения жизнедеятельности оценивались по функциональным классам (ФК), разработанным в НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Характеристика наиболее инвалидизирующих функциональных нарушений по степени их выраженности представлена в табл. 1.

таблица Функциональные последствия при рассеянном склерозе нарушения характеристика функциональных нарушений 1 Нижний парапарез Легкий Объем активных движений в суставах нижних конечностей ФК-1 не ограничен, мышечный тонус несколько повышен, мышечная сила в ногах снижена до 4 баллов. Рефлексы повышены, возможны патологические рефлексы. Походка с прихрамыванием, в несколько замедленном темпе.

Умеренный Объем активных движений в ногах ограничен, тонус мышц ФК-2 умеренно повышен, мышечная сила снижена до 3 баллов.

Рефлексы повышены, выявляются патологические стопные рефлексы. Походка спастическая, но ходит самостоятельно.

Выражен- Объем движений в суставах резко ограничен, мышечный ный тонус резко повышен, рефлексы повышены, рефлексогенФК-3 ные зоны расширены, выявляются стопные патологические рефлексы, клонусы, патологические синкенезии; мышечная сила снижена до 2 баллов. Ходьба с посторонней помощью, походка спастико-паретичная.

Резко Движения в суставах невозможны. Резко повышен мышечвыражен- ный тонус в ногах или гипотония мышц, мышечная сила ный снижена до 0 или 1 балла. Рефлексы высокие, клонусы, ФК-4 стойкие патологические рефлексы. Ходьба резко затруднеили плегия на или невозможна Атаксия Легкая Ощущение пошатывания при ходьбе, усиливающееся ФК-1 при перемене положения тела. Очаговая неврологическая симптоматика не выявляется, только легкое пошатывание в сенсибилизированной позе Ромберга, походка не нарушена.





Умеренная Неустойчивость при ходьбе. В неврологическом статусе ФК-2 выявляются очаговые симптомы: асимметрия черепной иннервации, анизорефлексия, спонтанный нистагм, возможна гипотония мышц конечностей. При пальценосовой и пяточно-коленной пробах отмечается умеренно выраженное промахивание и интенционное дрожание, при пробе на диадохокинез — дисметрия на одной стороне. В позе Ромберга больной неустойчив, при ходьбе широко ставит ноги. При отоневрологическом исследовании возможно выявление двусторонней гипер- или гипорефлексии, усиления нистагма в какую-либо сторону, нарушения оптокинетического нистагма.

Выражен- Отмечается выраженная неустойчивость при ходьбе, возная можность передвигаться только с посторонней помощью ФК-3 или держась за поручни. Выявляются выраженные симптомы поражения ствола: грубый спонтанный нистагм, межъядерная офтальмоплегия, бульбарный синдром (дисфазия, дизартрия) и др. При выполнении пальценосовой и пяточно-коленной проб отмечается грубое промахивание, интенционное дрожание. При пробе на диадохокинез — выраженная дисметрия. Больной не может стоять в позе Ромберга. При отоневрологическом исследовании выявляются выраженные стволово-мозжечковые нарушения.

Резко выра- Больной не может самостоятельно ни сидеть, ни стоять.

женная Объективно выявляются грубые стволово-мозжечковые Оценку степени выраженности ограничений жизнедеятельности у больных РС производят с учетом тяжести нарушений. В экспертной практике для этого используют балльную шкалу повреждений функциональных систем Куртцке, что соответствует разработанным в НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации ФК:

I ст.  (ФК-1) — четкие признаки органического поражения нервной системы (чаще в рефлекторной сфере). Функции не нарушены. Трудоспособность обычно сохранена.

II ст.  (ФК-2) — умеренная недостаточность двигательных, координаторных, зрительных функций. Трудоспособность ограничена. Изменение условий труда или трудоустройство по новой профессии с учетом противопоказанных факторов.

III ст. (ФК-3) — стойкие выраженные двигательные, координаторные нарушения, существенно ограничивающие жизнедеятельность больного и приводящие к невозможности осуществления профессиональной деятельности. Организация работы в специально созданных условиях, в том числе и на дому.

IV ст. (ФК-4) — резко выраженные двигательные, зрительные, тазовые, психические нарушения, определяющие необходимость постоянного постороннего ухода и помощи. К ограничениям жизнедеятельности в основном приводят двигательные нарушения, обусловленные сочетанием центрального пареза и атаксии.

У 50% больных наблюдаются нарушения зрения вследствие ретробульбарного неврита. Часто выявляется феномен диссоциации (побледнение сосков при нормальной остроте зрения или падение остроты зрения без изменений на глазном дне).

Кроме того, у больных РС наблюдаются нарушения функции сфинктеров (задержка мочеиспускания, императивные позывы).

Обычно они появляются в финальной стадии заболевания.

В зависимости от имеющихся последствий РС и степени выраженности проводится отбор на этапы реабилитации.

особенности проведения реабилитаЦии больнЫх рассеяннЫМ склерозоМ РС — демиелинизирующее хроническое заболевание, протекающее с обострениями и ремиссиями или неуклонно прогредиентно поражающее лиц молодого возраста. Реабилитационные мероприятия следует проводить после купирования активности демиелинизирующего процесса. Учитывая, что заболевание протекает порой с частыми обострениями, требуется периодически проводить исследование на активность процесса.

Более того, клиническая картина характеризуется разнообразием и сочетанием функциональных нарушений, в первую очередь двигательных и координаторных, что необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.

Основные этапы реабилитации больных РС — стационарный, амбулаторный и домашний.

На стационарный этап реабилитации направляются:

– больные после купирования активности демиелинизирующего процесса с впервые выявленным РС с умеренными и выраженными функциональными нарушениями;

– больные после купирования активности демиелинизирующего процесса после обострения заболевания (но не проходившие ранее стационарный курс реабилитации) с умеренными и выраженными функциональными нарушениями.

На поликлинический этап реабилитации направляются больные после стационарного курса реабилитации с выраженными и умеренными функциональными нарушениями для закрепления реабилитационного эффекта в периоде ремиссии.

Домашний этап реабилитации предназначен для больных с тяжелыми последствиями в виде двигательных, координаторных, зрительных, тазовых нарушений, которые обусловливают необходимость постороннего ухода.

проГраММа реабилитаЦии больнЫх рассеяннЫМ склерозоМ Реабилитация больных РС (после купирования активности процесса) осуществляется согласно реабилитационной программе, которая определяет конкретные объемы и сроки проведения реабилитационных мероприятий (см. Приложение).

Программа реабилитации больных РС включает все аспекты реабилитации: медицинский, медико-профессиональный, социальный.

Основная цель медицинского этапа реабилитации — восстановление нарушенных функций, социально-бытовой активности, трудоспособности.

Реабилитационная программа осуществляется с учетом особенностей развития, клинического течения заболевания, возраста больных и направлена на компенсацию нарушенных функций, мобилизацию всех жизненных ресурсов больного, на возвращение его к трудовой деятельности, а при наличии стойкого неврологического дефекта — на адаптацию в обществе и быту.

Программа реабилитации включает:

– оценку степени выраженности функциональных нарушений;

– определение показателей активности демиелинизирующего процесса;

– объем необходимых реабилитационных мероприятий, который включает психологическое обследование и психотерапию, двигательную реабилитацию и контроль за восстановлением двигательных функций, а также фоновую медикаментозную терапию.

Наличие и выраженность функциональных нарушений, ограничений жизнедеятельности оцениваются врачом-невропатологом (реабилитологом).

Оценка характера и степени выраженности двигательных и координаторных нарушений, толерантности к физической нагрузке ведется по результатам неврологического осмотра и следующих тестов:

– объем активных и пассивных движений в суставах нижних конечностей;

– кистевая динамометрия;

– сила и выносливость стоп и голеней (Пирогова Л.А., 1996), сила и выносливость мышц спины и передней брюшной стенки (Томащик Е.А. и др., 1993);

– оценка параметров ходьбы (в баллах);

– теппинг-тест (оценка точности и скорости движения кисти);

– простые вестибулярные пробы (Ромберга — простая и усложненная, пальценосовая, пяточно-коленная) и колорические пробы;

– нагрузочные пробы (6-минутный шаговый тест, лестничная проба, тредмилэргометрия, велоэргометрия).

Определение степени нарушений функций — первый этап реабилитационного процесса. На втором этапе оценивается, в какой мере расстройство функций (дефект) влияет на состояние жизнедеятельности. Ранжирование степени выраженности нарушенных функций проводится по ФК.

Не менее 2 раз за период реабилитации проводится оценка динамики иммунного статуса (содержание и соотношение Т- и В-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов классов J, А, М, наличие циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)), определение миелинотоксической активности (МТА) сыворотки крови или ликвора (по показаниям). Для оценки степени активности и тяжести демиелинизирующего процесса применяется метод определения МТА сыворотки крови и спинномозговой жидкости (Коновалов Т.В.

и соавт., 1981), впервые усовершенствованный для клинических исследований (Филиппович Н.Ф., Коломиец Н.Д., Лучко В.П., Филиппович А.Н., 1995).

При латентном течении демиелинизирующего процесса наиболее важными показателями являются снижение в крови антигенов СД4+ (Т-хелперы) и СД8+ (Т-супрессоры) при явном увеличении ЦИК.

Таким образом, показателями купирования активности демиелинизирующего процесса служат:

– уменьшение степени выраженности неврологической симптоматики;

– снижение содержания в периферической крови Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулины классов J, А, М, а также содержания ЦИК;

– уменьшение МТА сыворотки крови (спинномозговой жидкости);

– отсутствие свежих очагов демиелинизации пониженной плотности в головном, спинном мозге в Т-2W режиме.

Объем необходимой реабилитационной помощи включает: психологическую, двигательную реабилитацию и эрготерапию.

Существенное место среди различных видов реабилитации занимает психологическая реабилитация. В ее основе лежит возможность ослабления (под влиянием улучшения психического здоровья) выраженности соматической болезни или уменьшения ее значимости для человеческого индивидуума в выражении им своей социальной сущности и биологической природы. При проведении психологической реабилитации необходимо знать, что любое заболевание развивается на фоне определенного психического преморбида, который может быть не отягощен (здоровая личность с присущими ей особенностями и типами личного реагирования) или же отягощен (примитивизм личности, легкая степень дебильности, психопатические черты характера, психопатии и невротические развития личности, неврозы, психозы).

В процессе развития неврологического заболевания возможны различные изменения психики, которые обусловлены особенностями реагирования человека на болезнь либо являются следствием самой болезни и результатом взаимовлияния соматического и психического заболевания, патологического состояния (патологического состояния личности). Так, у преморбидно здоровой личности возможны не только адекватные, но и акцентуированные личностные реакции на болезнь (психастеническая, астеническая, истерическая, анозогнозическая и др.), а также невротические или психопатические реакции и состояния. Возможно развитие невроза по механизму реакции на болезнь, когда соматическое заболевание приобретает значимость психогении. При отягощенном психическом преморбиде отмечаются декомпенсации компенсированных ранее неврозов, психопатий и процессуальных заболеваний, клинический патоморфоз соматических и психических заболеваний, их утяжеление, изменение течения в сторону хронизации и прогредиентности.

Весьма характерным для многих заболеваний центральной, периферической и особенно вегетативной нервной системы является развитие неврозоподобных синдромов. Среди них наиболее частыми синдромами являются: неврастеноподобный, церебрастенический, психастенический, диссомнический, дисмнестический и т. д.

Индивидуальная психотерапия должна сочетаться с групповой, что даст возможность больным положительно влиять друг на друга.

В связи с положительным эффектом от общения с выздоравливающими необходимо использовать элементы коллективной психотерапии. Например, эффективно в группах из 3–5 человек проводить 1–2 раза в неделю занятия по 10–15 мин (с учетом тяжести состояния больного при наличии достаточного уровня памяти, мышления, позволяющего понять смысл беседы, при отсутствии психомоторных состояний и т. д.).

Целесообразно проведение мероприятий по коррекции межличностных, семейных отношений. При этом работа проводится не только с пациентом, но и с членами его семьи. Психопрофилактическая и психогигиеническая работа с семьями больных РС является одной из важнейших задач психологической реабилитации.

Двигательная реабилитация включает все методы физической реабилитации. На сегодняшний день Л.А. Пироговой разработан алгоритм физической реабилитации больных РС для формирования адекватного двигательного стереотипа. Это длительный непрерывный процесс научно обоснованной тренировки, который включает лечебную гимнастику, лечебную ходьбу, занятия на тренажерах, утреннюю гигиеническую гимнастику, элементы спорта — с обязательным определением объема нагрузки и режима двигательной активности.

Процедура лечебной гимнастики (по Пироговой Л.А., 1996) предусматривает обязательное включение нескольких групп упражнений: гимнастические изотонические активные и пассивные упражнения для всех суставов и мышечных групп; упражнения и положения для релаксации мышц; гимнастические изометрические и изотонические упражнения на равновесие; гимнастические изотонические упражнения на координацию движений; упражнения на точность и скорость движений; динамические упражнения для укрепления мышц спины, живота, конечностей; специальные упражнения для восстановления правильного стереотипа ходьбы;

глазодвигательные упражнения.

Акупунктура оказывает корригирующее действие на иммунную систему больных РС.

Комбинированная методика массажа (по Пироговой Л.А.) включает сегментарно-рефлекторное воздействие на зоны S5–D10 с последующим релаксирующим массажем нижних конечностей и оказывает положительный клинический эффект.

Для больных РС используются общеукрепляющие упражнения.

Они улучшают мышечную силу в конечностях и туловище, а также равновесие, координацию. Общеукрепляющие упражнения могут выполняться с грузом или без него (в зависимости от того, что необходимо больному). Некоторые упражнения хронометрируются. Например, упражнения на стационарном велосипеде, которые помогают восстановить функции нижних конечностей у больных с нарушением движений.

Игры как элемент спорта — приятный и эффективный способ улучшения координации. Больному, у которого выраженное нарушение координации, рекомендуется использовать очень мягкий мяч и выполнять упражнения сидя на краю кровати. Если у больного легкие или умеренные координаторные нарушения, игры с мячом лучше выполнять стоя.

Наиболее эффективным методом снижения мышечной спастичности является метод Бобата, который представляет собой серию двигательных упражнений.

Мягкое шинирование также полезно для снижения тонуса и предупреждения контрактур.

В объем реабилитационной помощи входит и медикаментозная  терапия. Для предупреждения обострений используются иммуномодуляторы (иммуноглобулин, левамизол, тимоген и др.). У молодых больных, способных самостоятельно передвигаться, применяются -интерфероны (бетаферон, бетасерон, ребиф), глатирамера ацетат (копаксон) — непрерывные подкожные инъекции в течение 2 лет; витамины группы В, биостимуляторы, ноотропы, при спастичности — миорелаксанты (баклофен, сирдалуд и др.), мидантан.

Объем реабилитационных мероприятий зависит от степени выраженности имеющихся функциональных нарушений. Так, больным с умеренными и легкими двигательными нарушениями назначается трудотерапия, упражнения проводятся в зале лечебной физкультуры (ЛФК).

Реабилитационная помощь больным с нарушениями функций тазовых органов предусматривает выполнение некоторых предписаний:

– физиологическая поза при мочеиспускании и дефекации;

– механические методы стимуляции мочеиспускания;

– использование катетеров, мочеприемников, памперсов.

После выполнения программы реабилитации рассматриваются медико-профессиональные аспекты. Продолжение лечения и реабилитации по больничному листу показано только при благоприятном трудовом прогнозе (больной сможет возвратиться к труду в полном объеме или с ограничениями, будучи инвалидом III группы). Затянувшееся до 4 мес. обострение при умеренных и выраженных проявлениях болезни дает основание для направления на МРЭК.

Рациональны и своевременное трудоустройство на начальной стадии заболевания, своевременное определение инвалидности III группы, изменение условий труда или трудоустройство по новой профессии с учетом противопоказанных факторов, организация работы инвалидов II группы в специально созданных условиях, в том числе и на дому, а также решение социально-бытовых вопросов — снабжение велоколяской, креслом-коляской и другими предметами социальной помощи.

Фамилия, имя, отчество больного Домашний адрес С какого времени болеет Группа инвалидности: I, II, III, нет группы (подчеркнуть) Последнее обострение Клинико-функциональный диагноз степень выколи- Выраженный выраженный спастический уровня кортизола в сыво- 6. Упражнения для мелких и сред- 24 С 10–15 Подбор комплекса специних суставов конечностей. до 20– альных упражнений проУпражнения на расслабление. 25 мин водиться индивидуально 1.3. Тренировка моторики орофациальной области.

3. Восстановление навыков самообслуживания.

1. Массаж ручной по сегмен- 8–10 С 20–25 Процедуру массажа сотарно-рефлекторной методике еже- до 40– ставляют индивидуально но-рефлекторной методике (пара- дневно до 40– верхних конечностей провертебральных сегментов C3–D6) 45 мин водится при пониженном 3. Аппаратная физиотерапия 7–10 5– Эффективность физиотеранизкочастотный ультразвук 10 мин певтических мероприятий 4. Биомеханический вибрацион- Еже- 10 мин Проводится вместо к физической вах рук, ног, статическое удержанагрузке ние поочередно одной и другой 1. Массаж ручной по сегмен- 10–15 С 20–25 Процедуру массажа сотарно-рефлекторной методике еже- до 40– ставляют индивидуально (паравертебральных сегментов дневно 45 мин с учетом степени выраженS5–D10) с последующим релак- ности у больного спастисирующим массажем нижних ческого пареза мышц ног.

2. Массаж ручной по сегментар- 10–15 С 20–25 Классический массаж но-рефлекторной методике (пара- до 40– верхних конечностей провертебральных сегментов C3–D6) 45 мин водится при пониженном 4. Аппаратная физиотерапия 7–10 5– Эффективность физиотеранизкочастотный ультразвук 10 мин певтических мероприятий 5. Биомеханический вибрацион- 10–15 10 мин Проводится вместо 3. Восстановление навыков самообслуживания.

3. Психорелаксационный тренинг. Еже- 10– Проводится для повышедневно 15 мин ния эмоционально-волевой (по Пиров адаптивном, а затем 5. Иммунологическое уровня кортизола в сыво- 7. Компьютерный тест для оценки скорости и точности 6. Тренировка толерантности 20–22 5– Проводится трехступенк физической нагрузке: вело- еже- 10 мин чато: нагрузка 25% 1. Массаж ручной по сегмен- 10–15 С 20–25 Процедуру массажа сотарно-рефлекторной методике еже- до 40– ставляют индивидуально 2. Массаж ручной по сегментар- 10–15 С 20–25 Классический массаж но-рефлекторной методике (пара- еже- до 40– верхних конечностей провертебральных сегментов C3–D6) дневно 45 мин водится при пониженном 3. Аппаратная физиотерапия 7–10 5– Эффективность физиотеранизкочастотный ультразвук 10 мин певтических мероприятий 4. Биомеханический вибрацион- 10–15 10 мин Проводится вместо 3. Психорелаксационный тренинг. Еже- 15 мин Проводится для повышедневно ния эмоционально-волевой 4. ЛФК (обучение методам физической реабилитации)

Похожие работы:

«А. И. КРУГЛОВ ХРОНИКА ХОЛОКОСТА В УКРАИНЕ 1941 – 1944 гг. 2004 ББК УДК Авторский знак Рекомендация к печати? Об авторе? Рецензенты? Круглов А.И. Хроника Холокоста в Украине. – Запорожье: Премьер, 2004. – 208 с. ISBN 966-685-135-0 Аннотация? ББК _ УДК _ ISBN 966-685-135-0 © Круглов А.И., 2004. © Издательство Премьер, 2004. ВВЕДЕНИЕ Украина – одно из государств Восточной Европы, еврейское население которого понесло едва ли не самые большие жертвы (несколько уступая только Польше) в период Второй...»

«Борис Акунин: Инь и Ян Борис Акунин Инь и Ян Серия: Приключения Эраста Фандорина OCR Поручик, Вычитка – MCat78, Faiber Инь и Ян: Захаров; 2006; ISBN 5-8159-0584-4 2 Борис Акунин: Инь и Ян Аннотация Инь и Ян – это театральный эксперимент. Один и тот же сюжет изложен в двух версиях, внешне похожих одна на другую, но принадлежащих двум совершенно разным мирам. По форме это детектив, расследование ведт великий сыщик Эраст Фандорин, которому помогает его верный слуга Маса. Пьеса была написана...»

«Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева ПСИХИЧЕСКИЕ И РЕЧЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ (диагностика и лечение) Санкт-Петербург – 2006 В пособии для врачей излагаются данные о современных методах диагностики и лечения психических и речевых расстройств у детей, страдающих эпилепсией. Данное пособие представляет собой комплексный подход, позволяющий проводить дифференцированное лечение психических расстройств на разных этапах...»

«FOOTWEAR Q3 2013 СОДЕРЖАНИЕ LIFESTYLE Female Male Unisex Infant+Youth MOTORSPORT Female Male BMW M Ferrari GRC Motorsport Lifestyle MINI MERCEDES Unisex+Infant+Youth ECOSPHERE Female Male RUNNING Female Male Unisex+Junior FITNESS&TRAINING Female Unisex+ Youth LIFESTYLE Adults Female MDC: Sport Lifestyle Glyde Padded Collar Wn's Color: black Profile: The Glyde transitions into autumn/winter by adding a puffy nylon collar, inspired by a winter ski jacket. A stylish, new take on a midcut. The...»

«А. К. БУРЦЕВ, Т. В. ГУСЫСОВА КРАСОТА ДОЛГОВЕЧНОСТЬ РЕДКОСТЬ ДРАГОЦЕННЫЕ КАМНИ МАГИЯ ЛЕГЕНДЫ ЖИЗНЬ Москва ПРИМАТ 1992 БЬК Я5Л25 Б -92 Научный редактор кандидат содого-минералогических наук 3. II. ЕДИГЛРЯН Книга выпускается в авторской редакции Художественное оформление А. А. ТРОШИНОЙ Бурцев А. К., Туськова Т. В. Драгоценные камни: Красота, долговечность, редкость, магия, легенды, жизнь.— М.: ПРИМАТ, 1992.—128стр., ил., 18 цв. вкл. ISBN 5-88138-001- Алмазы, изумруды, рубины, сапфиры, жемчуга,...»

«УДК 004.75 ЭФФЕКТИВНЫЙ ЗАПУСК ГИБРИДНЫХ ПАРАЛЛЕЛЬНЫХ ЗАДАЧ В ГРИДЕ1 А.П. Крюков, М.М. Степанова, Н.В. Приходько, Л.В. Шамардин, А.П. Демичев В работе рассматривается способ эффективного запуска в гриде гибридных задач, совместно использующих технологии MPI и OpenMP. Для гибкого управления параметрами запуска параллельных задач на суперкомпьютерных (СК) ресурсах была расширена спецификация языка описания задач. Поддержка новых атрибутов реализована для всех ключевых компонентов инфраструктуры....»

«Сергей Довлатов Соло на IВМ Серия Записные книжки, книга 2 Аннотация Записные книжки Сергей Довлатов подготовил к изданию незадолго до своей смерти в 1990 году. Они состоят из двух частей. Первая – Соло на ундервуде – перед этим публиковалась дважды (1980 и 1983), вторая – Соло на IВМ – была представлена читателям впервые. И сегодня в этих забавных микроновеллах отчетливо слышны неповторимые интонации довлатовского голоса, его искренний смех. Содержание *** 4 Сергей Довлатов Соло на IВМ ***...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский авиационный институт (национальный исследовательский университет) ОТЧЕТ ПО ДОГОВОРУ № 12.741.36.0003 О ФИНАНСИРОВАНИИ ПРОГРАММЫ РАЗВИТИЯ МОСКОВСКОГО АВИАЦИОННОГО ИНСТИТУТА (НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ) за 2011 г. Ректор университета _(А. Н. Геращенко) (подпись, печать) Руководитель программы развития университета...»

«Исмаилов Чынгыз Путь к успеху – путь к свободе Бишкек 2012г. 1 Бог дает каждой птице червя, но не бросает его в гнездо 2 УДК 159.9 ББК 88.4 И 88 Гл. редактор: И.А. Пешехонова. Рецензенты: канд. филол. наук, доцент Б.Т. Койчуев; канд. психол. наук, доцент О.В.Киселева. Исмаилов Ч.Э. И88 Путь к успеху – путь к свободе. Б.: Кут Бер, 2012. - 171с. ISBN 978-9967-437-72-2 Книга адресована тем, кто интересуется вопросами самопознания, стремится к личностному росту и хочет научиться управлять своей...»

«УДК 004.4’422, 004.432.2, 004.4’418, 51-37 KERNELGEN ПРОТОТИП РАСПАРАЛЛЕЛИВАЮЩЕГО КОМПИЛЯТОРА C/FORTRAN ДЛЯ GPU NVIDIA НА ОСНОВЕ ТЕХНОЛОГИЙ LLVM1 Н.Н. Лихогруд, Д.Н. Микушин Проект KernelGen (http://kernelgen.org/) имеет цель создать на основе современных открытых технологий компилятор Fortran и C для автоматического портирования приложений на GPU без модификации их исходного кода. Анализ параллелизма в KernelGen основан на инфраструктуре LLVM/Polly и CLooG, модифицированной для генерации...»

«Городское Собрание Сочи Решение от 23 июня 2011 года № 114 О назначении проведения публичных слушаний по проекту решения Городского Собрания Сочи О внесении изменений и дополнений в Устав муниципального образования город-курорт Сочи В соответствии со статьей 28 Федерального закона от 06.10.2003 № 131-ФЗ Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации, Положениями о проведении публичных слушаний и о комиссии по проведению публичных слушаний в муниципальном...»

«АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДСКОЙ ОКРУГ ОХИНСКИЙ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 02.07.2012 № 490. г. Оха Об утверждении Административного регламента предоставления администрацией муниципального образования городской округ Охинский муниципальной услуги Предоставление информации об организации ритуальных услуг и содержании мест захоронения В целях реализации положений Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг, в соответствии...»

«УДК 519.6 О ВОПРОСАХ РАСПАРАЛЛЕЛИВАНИЯ КРЫЛОВСКИХ ИТЕРАЦИОННЫХ МЕТОДОВ1 В.П. Ильин В работе рассматриваются математические вопросы многообразных вычислительных технологий методов распараллеливания итерационных процессов крыловского типа для решения больших разреженных симметричных и несимметричных СЛАУ, возникающих при сеточных аппроксимациях многомерных краевых задач для систем дифференциальных уравнений. Характерным примером являются конечно-элементные приближения в газогидродинамических...»

«Генеральный Штаб Вооруженных Сил СССР - Главное Разведывательное Управление - Для служебного пользования. С иллюстрациями. Данное руководство разработано генеральным штабом вооруженных сил Швейцарии в 1987 году. Оно предназначено для подготовки военнослужащих и населения к ведению вооруженной борьбы в случае оккупации страны противником. В данном руководстве расмотрены: тактика и стратегия работы диверсионных и партизанских подразделений, организация подполья и агентуры, методы партизанской...»

«201390843 A1 Евразийское (19) (21) (13) патентное ведомство ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ЕВРАЗИЙСКОЙ ЗАЯВКЕ (12) (51) Int. Cl. A61P 37/04 (2006.01) (43) Дата публикации заявки 2013.12.30 (22) Дата подачи заявки 2012.01.10 ПРИМЕНЕНИЕ АГОНИСТА TOLL-ПОДОБНОГО РЕЦЕПТОРА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РАКА (54) 61/431,313 (31) (57) Настоящее изобретение относится к способам 2011.01. (32) и агентам, применяемым в лечении рака в тканях, US (33) экспрессирующих Toll-подобный рецептор 5, пуPCT/US2012/ (86) тем обеспечения...»

«СОЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УДК 331.556.4(=161.1):316.334.22 Т.Н. Войлокова ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ КАПИТАЛ ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННЫХ РУССКОЯЗЫЧНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ В ЭМИГРАЦИИ: ТРАЕКТОРИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО И КАРЬЕРНОГО РАЗВИТИЯ ИММИГРАНТОВ ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ КАПИТАЛ ВЫ С О КО- HIGHLY SKILLED RUSSIAN-SPEAKING КВ А Л ИФ ИЦ ИР О В А Н НЫ Х РУССКОЯЗЫЧНЫХ PROFESSIONALS: CAREERS OF IMMIGRANTS СПЕЦИАЛИСТОВ В ЭМИГРАЦИИ: ТРАЕКТОРИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО И КАРЬЕРНОГО РАЗВИТИЯ ИММИГРАНТОВ ВОЙЛОКОВА Татьяна Николаевна — руководитель...»

«Лев Николаевич ТОЛСТОЙ Полное собрание сочинений. Том 42. Круг чтения: избранные, собранные и расположенные на каждый день Львом Толстым, мысли многих писателей об истине, жизни и поведении 1904–1908 / Том 2 Государственное издательство Художественная литература, 1957 Электронное издание осуществлено в рамках краудсорсингового проекта Весь Толстой в один клик Организаторы: Государственный музей Л. Н. Толстого Музей-усадьба Ясная Поляна Компания ABBYY Подготовлено на основе электронной копии...»

«Новые поступления. Октябрь 2011 Милехина, Т.В. 1 Повышение эффективности кластерных систем обработки информации при решении оптимизационных задач (на примере задачи составления расписания занятий) [Рукопись] : Автореф. дис..канд. техн. наук : 05.13.01 / Т. В. Милехина ; МИЭТ; науч. рук. Лупин С.А. - М. : МИЭТ, 2011. - 22 с. - Библиогр.: с. 21-22. 2дсп Милехина, Т.В. 2 Повышение эффективности кластерных систем обработки информации при решении оптимизационных задач (на примере задачи составления...»

«With the support of the UNESCO Ofce in Moscow for Armenia, Azerbaijan, Belarus, the Republic of Moldova and the Russian Federation Министерство Молодёжи и Спорта При поддержке Бюро ЮНЕСКО Centrul de Resurse pentru Tineret United Nations Республики Молдова в Москве по Азербайджану, Армении, Молодёжный Ресурсный Центр Educational, Scientic and Ministry of Youth and Sport Беларуси, Республике Молдова Cultural Organization of the Republic of Moldova Youth Resource Center и Российской Федерации...»

«www.spbu.ru www.sp bu.ru spbu.ru Развитие научных исследований — важнейший приоритет СанктПетербургского государственного университета. Для создания современной научной инфраструктуры в 2010 году мы начали создавать соврменный научный парк СПбГУ — систему ресурсных центров. Уже сегодня в оборудование для 21 ресурсного центра уже вложено свыше 4 миллиардов рублей. Существенные усилия были направлены на то, чтобы превратить научную библиотеку спбгу в современный информационно-библиотечный центр,...»





Загрузка...



 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.