WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ

АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА

ОБЩЕСТВА РИТМА СЕРДЦА

по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий

(Издание 2006 и специальное дополнение 2011)

2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the

Management of Patients With Atrial Fibrillation

(Updating the 2006 Guideline)

A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol Vol. 57, №2, 2011 December 20, 2010:223–242

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

ОБНОВЛЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2006 ГОДА АМЕРИКАНСКОЙ

КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ, АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ

СЕРДЦА И ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ

СПЕЦИАЛЬНОЕ ДОПОЛНЕНИЕ 2011 ГОДА К РЕКОМЕНДАЦИЯМ

АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ, АМЕРИКАНСКОЙ

АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА И ОБЩЕСТВА РИТМА СЕРДЦА

Рабочая группа 2011:

L. Samuel Wann, MD, MACC, FAHA, Chair; Anne B. Curtis, MD, FACC, FAHA; Craig T. January, MD, PhD, FACC; Kenneth A. Ellenbogen, MD, FACC, FHRS; James E. Lowe, MD, FACC; N.A. Mark Estes III, MD, FACC, FHRS§;

Richard L. Page, MD, FACC, FHRS; Michael D. Ezekowitz, MB, ChB, FACC;

David J. Slotwiner, MD, FACC; Warren M. Jackman, MD, FACC, FHRS; William G. Stevenson, MD, FACC, FAHA; Cynthia M. Tracy, MD, FACC Рабочая группа 2006:

Valentin Fuster, MD, PhD, FACC, FAHA, FESC, Co-Chair; Lars E. Rydn, MD, PhD, FACC, FESC, FAHA, Co-Chair; David S. Cannom, MD, FACC; Jean-Yves Le Heuzey, MD, FESC; Harry J. Crijns, MD, FACC, FESC; James E. Lowe, MD, FACC; Anne B. Curtis, MD, FACC, FAHA; S. Bertil Olsson, MD, PhD, FESC;

Kenneth A. Ellenbogen, MD, FACC, FHRS; Eric N. Prystowsky, MD, FACC; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA; Juan Luis Tamargo, MD, FESC; G. Neal Kay, MD, FACC; L. Samuel Wann, MD, MACC, FAHA, FESC Информационно-методический комитет:

Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, Chair; Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, Chair-Elect; Nancy Albert, PhD, CCNS, CCRN; Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA; Christopher E. Buller, MD, FACC; Frederick G. Kushner, MD, FACC, FAHA; Mark A. Creager, MD, FACC, FAHA; Erik Magnus Ohman, MD, FACC; Steven M. Ettinger, MD, FACC; William G. Stevenson, MD, FACC, FAHA; Robert A. Guyton, MD, FACC; Lynn G. Tarkington, RN; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA; Clyde W. Yancy, MD, FACC, FAHA Настоящая редакция Специального дополнения опубликована:

J Am Coll Cardiol 2011;57:223– 42; Circulation и HeartRhythm Настоящие документы доступны в Интернете на сайтах организаций the American College of Cardiology (www.cardiosource.org), the American Heart Association (my.americanheart.org) the Heart Rhythm Society (hrsonline.org) Американской Коллегией Кардиологов (The American College of Cardiology) в лице Директора по развитию бизнеса г-жи Elizabeth J.Wilson авторскому коллективу предоставлены права на перевод, издание и распространение Рекомендаций ФАКК/ААС/ОРС по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий*

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Редакция русского текста:

Член-корр. РАН, действительный член РАМН, д.м.н., профессор Ю. Н. Беленков Заслуженный деятель науки КР, д.м.н., профессор Т.А. Батыралиев, FACC, FSCAI, FESC, MEAPCI Консультанты:

д.м.н., профессор Преображенский Д.В., FACC, FESC д.м.н., профессор З.А. Ниязова – Карбен, FACC Перевод с английского:

д.м.н. А.Ж. Арыстанова, FACC к.м.н. Д.В. Фетцер, FACC, MESC Данное руководство представляет собой методические рекомендации, сформированные благодаря объединенным усилиям трех авторитетных кардиологических организаций США: Фонда Американской Коллегии Кардиологов, Американской Ассоциации Сердца и Общества ритма сердца. Книга посвящена актуальной проблеме кардиологии – фибрилляции предсердий.

Специальное обновление Практического руководства по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий было опубликовано в 2011 году; т.е. через 5 лет после выхода последнего Практического руководства по этой теме. В данном дополнении достаточно подробно изложены показания для различных видов лечения, а также факторы, влияющие на выбор тактики ведения. Представлена информация о перспективах развития методов в соответствии с подходами медицины, основанной на доказательствах. Особое внимание уделено антикоагулянтной, антиагрегантной, двойной антитмромбоцитарной терапии, методу абляции и контролю частоты сердечных сокращений.

В данном дополнении были частично или полностью пересмотрены отдельные разделы Рекомендаций. Кроме того, в него были добавлены новые положения. Основанием для пересмотра Рекомендаций послужили последние данные завершившихся многоцентровых рандомизированных исследований, сведения о новых классах лекарственных средств, интервенционных катетерных технологиях, их побочных эффектах и осложнениях.

Книга предназначена для терапевтов, кардиологов, интервенционных кардиологов, кардиохирургов.

* Американская коллегия кардиологов не несет ответственности за качество перевода (the ACC assumes no responsibility for the accuracy of the translation).

© 2011 by the American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association, Inc.

© 2012 Перевод, Коллектив авторов.

© 2012 Редакция русского текста, Коллектив авторов.

Типография: Анкара, Турция, СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

ВВЕДЕНИЕ 1.

Методология и доказательный обзор 1.1.

Организация Рабочего комитета 1.2.

1.3.

Контроль частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОМБИНАЦИИ АНТИКОАГУЛЯНТОВ С

АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИЕЙ (НОВЫЙ РАЗДЕЛ)

НОВЫЕ И ИССЛЕДУЕМЫЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ

ТРОМБОЭМБОЛИИ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ДРОНЕДАРОНА ДЛЯ

ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ (НОВЫЙ РАЗДЕЛ)

8.3.

КАТЕТЕРИЗАЦИОННАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ

АРИТМИИ (НОВЫЙ РАЗДЕЛ)

ПРЕДИСЛОВИЕ

Главная задача разработки руководств по клинической практике состоит в обеспечении новыми данными, на которых основаны рекомендации. В целях оперативного реагирования на новые сведения Целевая группа по разработке практических рекомендаций Фонда Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации сердца (ФАКК/AAС) организовала «специальное дополнение» - процесс по пересмотру существующих рекомендаций Практического руководства, которые формулируются с учетом меняющихся данных или убеждений. Перед началом этого специального подхода, применяемые периодические обновления и пересмотры существующих Практических рекомендаций для завершения требовали время до 3 лет. Однако в настоящее время новые данные будут пересматриваться и вноситься в текущую практику для более эффективного реагирования на важные научные и лечебные тенденции, которые могут оказать существенное влияние на результаты лечения пациентов и качество медицинской помощи. Данные будут пересматриваться, по крайней мере, два раза в год, а обновления будут проводиться по мере необходимости как можно быстрее, сохраняя при этом строгую методологию, которую ФАКК и ААС сформировали в ходе своего более 20-летнего сотрудничества.

Эти обновленные рекомендации практических руководств отражают консенсус мнений экспертов после тщательного рассмотрения сначала самых свежих клинических испытаний, определенных в рамках широкого процесса проверки, которые считаются важными для соответствующего контингента больных, а также обзора других новых данных, которые могут оказать влияние на лечение пациентов (более подробно см. раздел 1.1. Методология и доказательный обзор). Это специальное обновление не предназначено для представления обновлений, основанных на полном обзоре литературы с момента предыдущей публикации руководства. Специальные критерии/заключения для включения новых данных - следующие:

публикации в рецензируемых журналах;

крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование (я);

нерандомизированные данные считаются важными на основе результатов, которые влияют на текущую безопасность и эффективность предположений;

сильные/слабые стороны методологии научных исследований и выводов;

вероятность проведения дополнительных исследований, влияющих на текущие результаты;

влияние на современную оценку эффективности и/или вероятность необходимости разработки новых показателей качеств(ва);

просьбы и требования о пересмотре и обновлении от практических сообществ, основных заинтересованных сторон и других источников, свободных от связей с индустрией и другого потенциального субъективизма;

количество предыдущих исследований, показавших последовательные результаты, и необходимость в согласованности с новым практическим руководством или его пересмотром.

При анализе данных, разработке обновленных рекомендаций и поддержке текста, Целевая группа специализированного обновления использовала методологии, основанные на фактических данных, разработанных Целевой группой ФАКК/AАС по Практическим рекомендациям, которые описаны в другом источнике (1). Целевая группа ФАКК/ААС по практическим руководствам делает все возможное, чтобы избежать фактического, потенциального или предполагаемого конфликта интересов, который может возникнуть в результате отношений с отраслью или личных интересов внутри Рабочего комитета. В частности, всех членов Рабочего комитета, также как и рецензентов документа, попросили раскрыть все соответствующие отношения и таковые, которые существовали за 12 месяцев до начала написания работы. В ответ на внедрение новых отношений с отраслью и другими лицами (RWI) политика, утвержденная ФACC и AАС также требует, чтобы глава Рабочей группы и большинство (50%) ее членов не имели соответствующего RWI.

Все рекомендации практического руководства требуют конфиденциального голосования Рабочей группой и должны быть одобрены консенсусом голосования членов. Участники, обратившиеся с просьбой освободить себя от голосования, отметили это на титульной странице данного документа. Участники должны отказываться от голосования по любым рекомендациям, к которым применимо их RWI. Любой член Рабочей группы, у которого развиваются новые RWI во время своего пребывания в составе комитета, обязан уведомить штат сотрудников, работающих над руководством в письменном виде.

Эти заявления рассматриваются Целевой группой по разработке практических рекомендаций и все члены при каждой конференции и/или заседании Рабочей группы обновляются по мере возникающих изменений. За более подробной информацией о политике практического руководства и процедурах, пожалуйста, обратитесь к методологии и политике ФАКК/АAС (1). RWI авторов и рецензентов, имеющих отношение к настоящим рекомендациям, представлены в Приложениях 1 и 2, соответственно. Кроме того, для обеспечения полной прозрачности, всеобъемлющая раскрытая информация членов Рабочей группы, включая RWI, не имеющего отношения к этому документу, доступны в Интернете в качестве дополнительных данных. Открытые сведения о Целевой группе ФАКК/АAС по составлению настоящего руководства можно найти на сайте http://www.cardiosource.org/ACC/Aboutи ACC/Leadership/Guidelines-and-Documents-Task-Forces.aspx http://www.americanheart.org/presenter.html?identifier=3039684. Члены Рабочего комитета, которые решили не участвовать, не включены в список авторов этого специального обновления. Работа авторской группы было поддержана исключительно ФАКК и ААС без коммерческой поддержки. Члены Рабочей группы предложили свое время в качестве волонтеров.

Комитет рассмотрел и расположил доказательные текущие рекомендации с весом доказательности А, если данные были получены из нескольких рандомизированных клинических исследований или мета-анализов. Комитет оценил имеющиеся доказательства как, как уровень B, если данные были получены из одного рандомизированного исследования или нерандомизированных исследований. Уровень доказательности был определен как C, когда основным источником рекомендаций был консенсус мнений экспертов, тематические исследования или стандарт лечения. В описательной части этого руководства, доказательства, как правило, представлены в хронологическом порядке развития. Исследования определены как наблюдения, ретроспективные, проспективные и, в подходящих случаях как рандомизированные. В некоторых условиях, когда представлено недостаточно сведений, рекомендации основываются на консенсусе мнений экспертов, клиническом опыте, а их уровень оценивается как C. Примером является использование пенициллина при пневмококковой пневмонии, где нет рандомизированных исследований и лечение основано на клиническом опыте. Когда рекомендации уровня C поддерживаются историческими клиническими данными, то приводятся соответствующие ссылки (в том числе клинические обзоры), если таковые имеются. По вопросам, по которым редко имеются данные, исследование текущей практики среди врачей для Рабочего комитета является основой для рекомендаций уровня С без указания ссылок. Схема классификации рекомендаций (COR) и уровень доказательности (LOE) представлены в Таблице 1, которая также показывает, как система оценок позволяет определить степень лечебного эффекта и оценить его точность. Новое дополнение к методологии ФАКК/ААС это разделение класса рекомендаций III с целью четкого разграничения рекомендации как «нет пользы» или связанной с «вредом» для пациента. Кроме того, в связи с увеличением числа сравнительных исследований эффективности, компаратор глаголов и предложенных фраз для рекомендаций по написанию сравнительной эффективности одного метода лечения/стратегии по отношению к другому были добавлены только COR I и IIa, LOE А или B.

Практические руководства ФАКК/ААС адресованы группе пациентов (и медицинским работникам), проживающим в Северной Америке. Таким образом, препараты, которые в настоящее время не доступны в Северной Америке обсуждается в тексте без специальных COR. Для исследований, проведенных на большом количестве субъектов за пределами Северной Америки, каждая Рабочая группа пересматривает потенциальные последствия различных форм практики и популяций пациентов на эффект лечения и отношение к целевым группам пациентов ФАКК/ААС, чтобы определить следует ли сообщать о результатах в виде специальных рекомендаций.

Практические руководства ФАКК/ААС предназначены для оказания помощи медицинским работникам в принятии клинических решений, описывая ряд общепринятых подходов к диагностике, лечению и профилактике определенных заболеваний или состояний. Руководство пытается определить практику, которая отвечает потребностям большинства пациентов в боль Таблица 1. Применение классификации рекомендаций и уровней доказательности

СТЕПЕНЬ Л Е Ч Е Б Н О Г О Э Ф Ф Е К Т А

ОЦЕНКА ДОСТОВЕРНОСТИ (ТОЧНОСТИ) ЭФФЕКТИВНОСТ ЛЕЧНИЯ

Данные получены из много- Достаточная достовер- Есть некоторые противоре- Существуют значительные Достаточная достоверность, получисленных рандомизирован- ность, полученная из многочис- чия в результатах многочисленных противоречия в результатах мно- ченная из многочисленных рандомизироных клинических испытаний ленных рандомизир. исследова- рандомизированных исследований гочисленных рандомизированных ванных исследований или мета-анализов рандомизированного или на одном рандомизированном воречия в одном рандомизирован- противоречия в одном рандоми- рандомизированном или нескольких ненескольких нерандомизиро- или нескольких нерандомиз. ном или нескольких нерандомизи- зированном или нескольких не- рандомизированных исследованиях * Данные по клинические испытания или реестры о полезности / эффективности в разных подгруппах, таких как пол, возраст, история диабета, в анамнезе инфаркт миокарда, история сердечной недостаточности, и перед использованием аспирина. Рекомендации с уровнем доказательности B или C не означает, что рекомендации слаба. Многие важные клинические вопросы, рассматриваемые в директивах не поддаются клинических испытаний. Хотя рандомизированных исследований не доступны, может быть очень четкое понимание того, что клинические особенности теста или терапия является полезным и эффективным.

† Для сравнения рекомендации эффективности (класс I и IIa, уровень доказательности А и В только), исследования, которые поддерживают использование глаголов компаратор должен включать прямое сравнение лечения или стратегий, которые оцениваются.

шинстве случаев. Окончательное решение в отношении лечения конкретного пациента должно быть сделано медицинским работником и пациентом в свете всех обстоятельств, представленных этим пациентом. Таким образом, существуют обстоятельства, при которых отклонение от этих принципов может быть целесообразным. При принятии клинических решений следует учитывать качество и наличие опыта в области, которой осуществляется лечение.

Заданный курс лечения в соответствии с этими рекомендациями является эффективным только, если им следует пациент. Поскольку отсутствие соблюдения пациентом предписаний врача может отрицательно влиять на результаты лечения, врачи и другие медицинские работники должны прилагать усилия для вовлечения пациента в активное участие в предписанном лечении и изменении образа жизни. Когда эти рекомендации используются в качестве основы для нормативного или финансового решения, конечной целью должно быть повышение качества оказания медицинской помощи с максимальным учетом интересов пациента.

За исключением рекомендаций, представленных здесь, полный текст руководства остается актуальным. Только рекомендации вовлеченных разделов полного текста руководства включены в это специальное обновление. Для удобства, все рекомендации из любого раздела руководства, затронутые изменениями, представлены с обозначениями являются ли они новыми или были изменены. Когда данные влияют на рекомендации более чем по 1блоку практического руководства, руководства обновляются одновременно.

Рекомендации настоящего специального обновления будут актуальны пока не будут заменены другим специальным обновлением или полный текст практического руководства не будет пересмотрен. Это специальное обновление опубликовано в Journal of the American College of Cardiology, Circulation, и HeartRgythm в качестве обновленного полнотекстового практического руководства (2), а также доступно на сайте АКК (www.cardiosource.org), ААС (my.americanheart.org) и Общества Ритма Сердца (hrsonline.org) в интернете.

1. ВВЕДЕНИЕ 1.1. Методология и доказательный обзор Самые последние результаты клинических испытаний, представленные на ежегодном научном заседании АКК, ААС и Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2009 году, а также отобранные другие данные, представленные к Апрелю 2010 года были рассмотрены назначенным постоянным Рабочим Комитетом по разработке практических рекомендаций вместе с Целевой группой и другими экспертами для определения тех исследований и других ключевых данных, которые могут повлиять на практические рекомендации. На основании критериев/заключений, отмеченных выше, последние научные данные и другая клиническая информация были приняты достаточно важными, чтобы осуществить специальное обновление Практического руководства по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФАКК/ААС/ЕОК) 2006 (2).

Для обеспечения клиницистов полным набором данных, когда это будет сочтено целесообразным или когда сведения будут опубликованы в статье, данные клинических испытаний будут использованы для расчета абсолютной разницы рисков (ARD), число больных, которых необходимо лечить (NNT) или количество пациентов, принимающих препарат, на один случай побочной реакции (NNH); данные, связанные с относительным эффектом лечения будут также представлены как отношение шансов (OR), относительный риск (RR), отношение рисков (HR) или коэффициент заболеваемости (IRR) c доверительным интервалом (CI), если таковой имеется.

В отношении политики клинических областей, не отраженной в настоящем специальном обновлении обратитесь к полнотекстовой версии или аннотации Практического руководства ФAКК/ААС/ЕОК по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий 2006 (2). Индивидуальные рекомендации настоящего обновления будут включены в следующий пересмотр и/или обновления полного текста руководства.

1.2. Организация Рабочего комитета Для данного специального обновления все члены Рабочей группы Практического руководства ФAКК/ААС/ЕОК по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий 2006 были приглашены к участию; те, кто согласились (именуемые как Рабочая группа специального обновления 2011 года) были обязаны раскрыть все RWI, имеющими отношение к рассматриваемым данным. Общества ритма сердца было приглашено к сотрудничеству над данным обновлением и предоставило 3 представителя.

1.3. Рассмотрение и утверждение документа Этот документ был рассмотрен 2 официальными рецензентами назначенными ФАКК, АСС Обществом ритма сердца, а также 25 независимыми экспертами (в том числе членами Электрофизиологического комитета ФАКК, Комитетом по исследованию Фибрилляции предсердий и Комитетом по стандартизации данных по Фибрилляции предсердий). Вся RWI информация рецензентов была собрана и представлена в Рабочий комитет и опубликована в настоящем докладе (Приложение 2).

Этот документ был одобрен к публикации Советом управляющих ФАКК, ААС и Общества ритма сердца.

8. МЕНЕДЖМЕНТ Настоящие рекомендации направлены на обновление нескольких областей, в которых стали доступны новые данные по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), в том числе а) рекомендации по строгому по сравнению с мягким контролем сердечного ритма, б) сочетанное использование антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии и в) применение дронедарона. Рекомендации не предназначены для применения дабигатрана, нового антитромботического агента, который не был утвержден Управлением США по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) во время процесса утверждения этого документа, а также для устройства Watchman для окклюзии ушка левого предсердия, который находится в стадии исследования в ожидании одобрения FDA США.

8.1.3. Контроль частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ ЧСС. У пациентов с ФП ЧСС может чрезмерно ускоряться при нагрузке, несмотря на то, что может хорошо контролироваться покое (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений при фибрилляции предсердий Обновленные специальные рекомендации 2011 Комментарии 1. Класс III- нет пользы Лечение до достижения строгого контроля частоты сердечных со- Новые рекомендации кращений ( 80 уд. в минуту в покое или 110 уд. в мин. во время 6-ти минутной ходьбы) не выгодно по сравнению с достижением ЧСС покоя 110 ударов в минуту у пациентов с хронической формой ФП и стабильной функцией левого желудочка (фракция выброса ЛЖ 0.40)и без или с приемлемыми симптомами, связанными с аритмией, хотя неконтролируемая тахикардия со временем может быть связана с обратимым снижением функции желудочка (3). (Уровень доказательности: В) Снижение ЧСС, позволяющее достаточное время для наполнения желудочков и избежания связанных с высокой ЧСС ишемии, может привести к улучшению гемодинамики. В связи с этим, оценка ответной реакции пульса на субмаксимальную или максимальную нагрузку или контроль за ЧСС в течение длительного времени (например, 24-часовое холтеровское мониторирование) может быть вариантом выбора. Кроме того, вариабельность ритма сердца при ФП предоставляет информацию о состоянии вегетативной нервной системы, которая может иметь независимое прогностическое значение ( -7). Параметры для оптимального контроля ЧСС при ФП остаются спорными. Определение адекватного контроля ЧСС прежде всего было основано на краткосрочной гемодинамической пользе и не было хорошо изучено в отношении регулярности и нерегулярности желудочкового ответа на ФП, качество жизни, симптомов или развития кардиомиопатии. Для руководства по ведению пациентов с ФП не был создан стандартный метод оценки контроля ЧСС. Критерии для контроля ЧСС зависят от возраста пациента, но обычно включают достижение частоты желудочковых сокращений от 60 до 80 в минуту в состоянии покоя и от 90 до 115 ударов в минуту во время умеренных физических нагрузок. В исследования AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) адекватный уровень контроля был определен как средняя ЧСС до 80 ударов в минуту в состоянии покоя и либо средняя ЧСС до 100 ударов в минуту в течение не менее 18 часов амбулаторного холтеровского мониторирования с частотой не более 100% от максимальной возрастной, что предсказало нагрузочную ЧСС или максимальную ЧСС 110 ударов в минуту в течение 6-минутной ходьбой (8).

Потенциальная польза от строгого (ЧСС покоя 80 уд. в минуту, ЧСС 110 ударов в минуту во время умеренной физической нагрузки) по сравнению с мягким (ЧСС покоя 110 ударов в минуту) контроля ЧСС была рассмотрена в исследовании RACE II (Rate Control Efcacy in Permanent Atrial Fibrillation) на 614 пациентах с постоянной формой ФП (3). ФП лечилась различными блокаторами атриовентрикулярного (АВ) узла для контроля частоты сердечных сокращений (3). Первичными конечными точками были:

смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, госпитализации по поводу сердечной недостаточности, инсульт, системная эмболия, кровотечения и опасные для жизни аритмий. Трехлетняя оценка суммарной частоты первичной конечной точки составила 12,9% в группе с мягким контролем и 14,9% в группе строгого контроля с абсолютной разницей между мягким и строгим контролем на 2,0 процентных пункта (90% CI: 7,6 до 3,5; p 0.001) и HR 0, (90% CI: от 0,58 до 1,21; р=0,001 для заданной не меньшей эффективностью).

В обеих группах симптомы были схожи. Все пациенты, включенные в исследование, были амбулаторными и сравнительно молодыми (средний возраст 68 лет), преимущественно мужчины, и, возможно, были более здоровыми и менее симптомными, чем многие пациенты, встречающиеся в клинической практике. Долгосрочные последствия более быстрого реагирования ЧСС при ФП на функции левого желудочка не изучены. Если выбрана мягкая тактика контроля ЧСС у пациентов с постоянной формой ФП и стабильной функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ 0,40) и с или без приемлемых симптомов, связанных с ФП, функция ЛЖ должна быть исследована.

Исследование RACE II в общей сложности показало только 81 композитное событие у 614 пациентов и, не было достаточно надежным, чтобы сделать окончательные комментарии о том, были или нет клинически значимые различия в клинических исходах при строгом и мягком контроле ЧСС (3). Тем не менее, строгая адресность лечения для достижения произвольной частоты сердечных сокращений кажется ненужным.Исследования RACE II показывает, что мягкий, управление скоростью 110 ударов в минуту не уступает строгого контроля скорости 80 ударов в минуту. Как мягкое-контроля скорости, как правило, удобнее, требуется меньше амбулаторных посещений и проверок, мягкий курс управления может быть принят в качестве разумной стратегии у пациентов с постоянной ФП.

Исследование Фибрилляции предсердий и Застойной сердечной недостаточности (ЗСН) сравнило преимущества контроля ритма с контролем частоты в рандомизированном многоцентровом испытании 1376 пациентов с ФП и ЗСН (9). ФП была определена как 1 эпизод ФП продолжительностью не менее 6 часов или требующая кардиоверсии в течение предыдущих 6 месяцев или эпизод продолжительностью как минимум 10 минут в течение предыдущих 6 месяцев и предыдущая кардиоверсия. ЗСН была определена как фракция выброса 35% и симптоматический класс II по классификации НьюЙоркской кардиологической ассоциации (NYHA), или IV класс NYHA ЗСН в течение предыдущих 6 месяцев, или фракция выброса 25%. Контроль ритма включал кардиоверсию и антиаритмическую терапию, в первую очередь использование амиодарона, в случае необходимости повторную кардиоверсию и возможное направление для нефармакологического лечения. Контроль частоты главным образом был достигнут за счет бета-блокаторов с дигиталисом для достижения целевой ЧСС от 80 ударов в минуту в состоянии покоя или 110 ударов в минуту в течение 6-минутной ходьбы. Различия в отношении первичной конечной точки - смерти от сердечно-сосудистых причин при среднем сроке наблюдения в течение 37 месяцев не были выявлены. В ритм-контролируемой группе умерло сто восемьдесят два (27%) пациента по сравнению со 175 (25%) в частота-контролируемой группе (HR: 1,06; 95% CI:

0,86 к 1,30; р=0,59) по логарифмическому ранговому критерию. Вторичные конечные точки, в том числе смерть от любой причины, ухудшение сердечной недостаточности, инсульт, сочетание причин и смерть от сердечнососудистых причин также были схожими в обеих группах. Пациенты, получавшие ритм-контролируемую терапию, госпитализировались чаще по сравнению с принимавшими лечение, направленное на контроль частоты (9). Это исследование показало отсутствие пользы использования обычной стратегии контроля ритма у пациентов с ФП и систолической сердечной недостаточностью по сравнению с тактикой контроля частоты.

8.1.4.2.4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОМБИНИРОВАНИЮ АНТИКОАГУЛЯНТОВ С АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИЕЙ (НОВЫЙ РАЗДЕЛ).

Многочисленные исследования показали, что пероральная антикоагуляция варфарином является эффективной в профилактике тромбоэмболии у пациентов с ФП (табл. 3) (2,11-16).

Аспирин (AСК) предлагает лишь умеренную (незначительную) защиту от инсульта у пациентов с ФП (13,17-23). Для профилактики инсульта у пациентов с ФП скорректированная доза перорального антикоагулянта более эффективна, чем АСК (2,24). Недавние исследования оценили тиенопиридиновый антитромбоцитарный препарат клопидогрель в сочетании с АСК для профилактики инсульта у пациентов с ФП (10,25).

Таблица 3. Рекомендации по сочетанию антикоагулянтов с антитромбоцитарной терапией Обновленные специальные рекомендации 2011 Комментарии Класс IIb 1. Добавление клопидогреля к аспирину (AСК) для сниже- Новые ния риска основных сердечно-сосудистых событий, включая ин- рекомендации сульт, может рассматриваться у пациентов с ФП, у которых пероральная антикоагуляция варфарином непригодна вследствие предпочтений пациента или оценки врача о возможности безопасной антикоагуляции у данного пациента (10). (Уровень доказательности:B) Исследование ACTIVE-W (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events) (25) сравнило клопидогрель плюс AСК с пероральной антикоагулянтной терапией варфарином для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ФП в среднем с факторами риска развития инсульта. Первичной конечной точкой было первое появление инсульта, поражение периферической нервной системы, системной эмболии, инфаркта миокарда (ИМ) или сосудистой смерти. Имело место 165 первичных событий у пациентов, получавших перорально антикоагулянты (ежегодный риск: 3.93%) и 234 у пациентов, получавших клопидогрель плюс АСК (ежегодный риск: 5.60%; RR: 1,44 [95% CI: 1,18 до 1,76, р=0,0003; Число больных, которых необходимо лечить (NNT: 47]). Хотя частота кровоизлияний была схожа между 2 группами, значительно больше мелких и общих кровотечений произошло с клопидогрелем и АСК по сравнению с пероральной антикоагулянтной терапией. Большие кровотечения (тяжелые и фатальные) произошло у 2.42% больных, получавших клопидогрель плюс АСК и у 2,21%, принимавших пероральный антикоагулянт (RR: 1,10; 95% CI:

от 0,83 до 1,45; р=0,53). Всего геморрагические осложнения возникли у 15,40% пациентов, получавших клопидогрель плюс АСК и у 13,21%, принимавших пероральный антикоагулянт (RR: 1,21; 95% CI: от 1,08 до 1,35;

р=0,001). Общий неблагоприятный исход (первичная конечная точка и крупные кровотечения) зарегистрирован в 316 случаях приема клопидогреля в сочетании с АСК и в 229 - пероральных антикоагулянтов (RR: 1,41 при 95% CI:

1,19 до 1,67; р 0,001). Пероральная антикоагулянтная терапия варфарином превзошла клопидогрель плюс АСК в профилактике сосудистых осложнений у пациентов с ФП. Лечение клопидогрелем плюс АСК было связано с риском кровотечений подобным при лечении варфарином.

Исследование ACTIVE-A (Effect of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Atrial Fibrillation) анализировало снижает ли добавление клопидогреля к АСК риск сосудистых событий у пациентов с ФП, которые считались непригодными для терапии пероральным антикоагулянтом варфарином (10). Пациенты были признаны "непригодными" для пероральных антикоагулянтов в связи с повышенным риском кровотечения (22,9%), предпочтением пациента (26%) или предпочтений врача (49,7%). Первичной конечной точкой были сочетание инсульта, инфаркта миокарда, системной эмболии периферической нервной системы или смерть от сосудистых причин. В течение 3,6 года наблюдения, большие сосудистые события произошли у пациентов, получавших клопидогрель плюс AСК (6,8% в год) и у 924 пациентов, получавших АСК и плацебо (7,6% в год) (RR с клопидогрелем: 0.89, 95% CI : 0.81 до 0.98; р=0,01). Разница была в основном за счет снижения частоты инсульта при лечении клопидогрелем. Инсульт произошел у 296 пациентов, получавщих клопидогрель плюс АСК (2,4% в год) и у 408 пациентов, получавших плацебо (3,3% в год, RR: 0,72; 95% CI: от 0,62 до 0,83;

р 0,001). Инфаркт миокарда произошел у 90 больных, получавших клопидогрель (0,7% в год) и у 115 пациентов, получавших плацебо (0,9% в год) (RR: 0,78; 95% CI: от 0,59 до 1,03; р=0,08). Тяжелые кровотечения произошли у 251 пациентов, получавших клопидогрель плюс AСК (2,0% в год) и у пациентов, получавших АСК и плацебо (1,3% в год, RR: 1,57; 95% CI: 1,29 до 1,92; р 0,001). У больных с ФП, у которых пероральный антикоагулянт варфарин считался неприемлемым, добавление клопидогреля к АСК снижает риск основных сердечно-сосудистых осложнений, особенно инсульта и увеличивает риск серьезных кровотечений.

Комбинированное использование двойной антитромбоцитарной терапии клопидогрелем и АСК плюс антикоагулянт варфарин (тройная терапия) было предложено в качестве стратегии для лечения и профилактики осложнений или более сопутствующих заболеваний, таких как ФП, механический протез клапана или наличие коронарного стента, выделяющего лекарство (26). Эта стратегия связана с увеличением кровотечений, которые могут варьироваться от легкой или умеренной до тяжелой или угрожающей жизни. Проспективного рандомизированного исследования, направленного на решение этой важной клинической проблемы, не существует.

8.1.4.2.5. НОВЫЕ И ИССЛЕДУЕМЫЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ

ПРЕПАРАТЫ

Исследование RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) изучавшее дабигатран (27), пролекарство, которое быстро превращается в активный прямой ингибитор тромбина независимо от цитохрома Р-450, был рассмотрено в 2011 году специальной Рабочей группы, но рекомендации по его применению не включены в этот специальное обновленное руководство, т.к. дабигатран не был одобрен для клинического применения в FDA в период организации утверждения данного документа.

8.1.4.3. НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

ТРОМБОЭМБОЛИИ

В 2011 году Специальная Рабочая группа по обновлению рекомендаций приняла во внимание устройство Watchman для закрытия ушка предсердия, которое находилось в процессе обсуждения и ожидания одобрения FDA (28).

Поскольку FDA не одобрило клиническое применение устройства Watchman до получения результатов дополнительных последних испытаний, обсуждения авторской группой и рекомендации в отношении Watchman устройства не включены в окончательный вариант этого специального обновления. Будущая Рабочая группа настоящего практического руководства рассмотрит эту и другие развивающиеся области в лечении ФП.

8.1.8.3. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ДРОНЕДАРОНА ПО

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ

ПРЕДСЕРДИЙ (НОВЫЙ РАЗДЕЛ)

Дронедарон подобен амиодарону, но содержит меньше йода. Его множественные электрофизиологические действия включают симпатолитический эффект, торможение L-типа кальциевого канала, внутренний натриевый ток, а также несколько калиевых токов (табл. 4) (31).

Таблица 4. Рекомендации по использованию дронедарона при фибрилляции предсердий Обновленные специальные рекомендации 2011 Комментарии Класс IIa 1. Дронедарон обоснован для снижения потребности в госпита- Новые лизации по поводу сердечно-сосудистых событий у пациентов с рекомендации пароксизмальной ФП или после конверсии стойкой ФП. Терапия дронедароном может быть начата во время амбулаторного лечения (29). (Уровень доказанности: B) Класс III-Вред 1. Дронедарон не следует назначать пациентам с IV классом СН Новые или пациентам, перенесших эпизод декомпенсации СН в течение рекомендации последних 4 недель, особенно если оно привело к снижению функции ЛЖ (ФВ 35%) (30). (Уровень доказанности: B) Два рандомизированных исследования (EURIDIS [European Trial In Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving Dronedarone for the Maintenance of Sinus Rhythm] и ADONIS [American-Australian-African Trial With Dronedarone in Atrial Fibrillation or Flutter Patients for the Maintenance of Sinus Rhythm]) обнаружили, что дронедарон продлевает время рецидива ФП (32,33). У пациентов с постоянной ФП, DAFNE (Dronedarone Atrial FibrillatioN study after Electrical Cardioversion)показало, что назначение дронедарона восстанавливает синусового ритм в 5,8% случаев (3,1% в группе плацебо) и не улучшает острый успех электрической кардиоверсии (33). Дронедарон замедляет ЧСС при ФП в среднем от 11 до 13 ударов в минуту (33,34). Частота спонтанной конверсии синусового ритма зависело от дозы (например, 800, 1200 и 1600 мг). Коэффициент конверсии составил 5,8% (800 мг), 8,2% ( мг) и 14,2% (1600 мг), однако частота успешной электрической кардиоверсии между группами статистически не различалась (800 мг 77,3%, 1200 мг 87,9%;

и 1600 мг 76,6% против 73,0% в группе плацебо) (33).

Дронедарон, как правило, менее эффективен, чем амиодарон (35). Исследование DIONYSOS (Efcacy & Safety of Dronedarone Versus Amiodarone for the Maintenance of Sinus Rhythm in Patients With Persistent Atrial Fibrillation) было краткосрочным, рандомизированным, двойным слепым с параллельными группами, которое оценивало эффективность и безопасность дронедарона по сравнению с амиодароном (36). У пациентов с постоянной формой ФП, дронедарон оказался менее эффективен, чем амиодарон в снижении рецидивов ФП у 504 пациентов с персистирующей формой ФП, рандомизированных на лечение либо дронедароном, либо амиодароном, но дронедарон переносился лучше. Первичной композитной конечной точкой был рецидив ФП (в том числе неудачная электрическая кардиоверсия, неспонтанная конверсия и неэлектрическая кардиоверсия) или преждевременное прекращение исследования было достигнуто у 75,1% пациентов, принимавших дронедарон и у 58,8% с амиодароном в течение 12 месяцев (HR: 1,59; 95% CI:

1,28 к 1,98, р 0,0001). Преждевременное прекращение приема исследуемого препарата произошло у 10,4% группы дронедарона и у 13,3% больных в группе амиодарона. Главные конечные точки безопасности были обнаружены у 39,3% пациентов, принимавших дронедарон против 44,5% пациентов, получавших амиодарон (HR: 0,80; 95% CI: от 0,60 до 1,07; р=0,129). В группе дронедарона частота тиреоидита, неврологических, кожных и глазных событий была меньше.

В исследование ATHENA (A placebo-controlled, double-blind, parallel arm Trial to assess the efcacy of dronedarone 400 mg bid for the prevention of cardiovascular Hospitalization or death from any cause in patients with Atrial brillation/atrial utter) были включены пациенты с пароксизмальной или персистирующей формой ФП или трепетанием предсердий и факторами риска тромбоэмболии (29). Дронедарон сократил комбинированную конечную точку смерти и сердечно-сосудистой госпитализации, в основном за счет сокращения госпитализаций, связанных с ФП (и сердечно-сосудистой смерти);

частота смерти от любых причин не уменьшилась (29). Поддержание синусового ритма не было дискретный конечной точкой в этом исследовании.

Меньше инсультов произошло в группе дронедарона, хотя этот эффект не был предварительно заданным и требует подтверждения другими испытаниями (37). Исследование ATHENA не включало больных с декомпенсированной СН в течение предыдущих 4 недель или с IV классом NYHA СН. Каких-либо доказательств негативного влияния дронедарона в подгруппах пациентов с историей СН или ФВ ЛЖ 35% не существовало (29). Обратите внимание, что доказательство эффективности базируется на снижении частоты госпитализаций по поводу ФП, острого коронарного синдрома и всех причин смертности, а не на поддержании синусового ритма.

В исследовании пациентов с недавней декомпенсированной СН и сниженной функцией ЛЖ, ANDROMEDA (Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate to Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease), дронедарон увеличивал смертность после среднего периода наблюдения всего в 2 месяца, в группе дронедарона умер 8,1% пациентов и 3,8% - в группе плацебо (HR:

2,13 при 95% CI: 1,07 до 4,25; р=0,03) (30). Более высокая смертность была связана с большим прогрессированием СН. Таким образом, дронедарон не следует назначать пациентам со сниженной функцией ЛЖ и недавней декомпенсацией СН или класс IV NYHA сердечной недостаточности.

Наиболее серьезными кардиальными побочными эффектами дронедарона являются брадикардия и удлинение интервала QT. Сообщалось о случаях Torsades de pointes (29). Как и амиодарон, дронедарон угнетает секрецию креатинина почечными канальцами, что может повысить уровень креатинина в плазме. Тем не менее, снижения скорости клубочковой фильтрации не происходит. Дронедарон повышает уровень дигоксина от 1,7 до 2,5 раз (31).

Дронедарон преимущественно метаболизируется в печени (CYP3A4) с периодом полураспада около 19 часов. Он не должен назначаться с сильными ингибиторами CYP3A4 (например, кетоконазол и антибиотики - макролиды), так как они могут усиливать действие дронедарона. Препарат может быть назначен с верапамилом или дилтиаземом, которые являются умеренными ингибиторами CYP3A4, но в начале должны быть использованы низкие дозы этих препаратов с последующим титрованием в зависимости от ответа и толерантности (31). При использовании с варфарином дронедарон не изменяет международное нормализованное отношение (МНО). Рекомендуемая пероральная доза дронедарона составляет 400 мг два раза в день во время еды.

Внутривенные формы отсутствуют.

8.3. Поддержание синусового ритма 8.3.1. Рекомендации по лечению На рисунке 1 дронедарон включен в предыдущий алгоритм, рекомендованный для поддерживающей синусовый ритм терапии у пациентов с рецидивирующей пароксизмальной или персистирующей формой ФП (табл. 5).

8.3.1.4. БУДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИОННОЙ

АБЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

(НОВЫЙ РАЗДЕЛ) Катетерная абляции для поддержания синусового ритма сообщалась в исследованиях и мета-анализах, включавших данные более чем 6900 пациентов (38 -51). Пациенты, перенесшие абляцию, являются отобранной группой, характеризующейся преобладанием симптомной пароксизмальной ФП, с неудовлетворительными результатами лечения одним или несколькими антиаритмическими препаратами, с нормальными или слегка расширенными размерами предсердий, нормальной или незначительно сниженной функцией ЛЖ, а также отсутствием тяжелых легочных заболеваний. После абляции у большинства пациентов не было рецидивов и пароксизмов ФП в течение года или больше.

В исследовании ThermoCool, рандомизированное многоцентровое исследование 167 пациентов с симптомами пароксизмальной ФП, у которых не отмечено улучшения от приема, по крайней мере, 1 антиаритмического препарата, радиочастотная катетерная абляция с изоляцией легочной вены привела к значительному снижению частоты эпизодов рецидивирующей формы ФП по сравнению с дополнительным лечением антиаритмическими препаратами (51).

Рисунок 1. Терапии для поддержания синусового ритма у пациентов с рецидивирующей пароксизмальной или постоянной формой фибрилляции предсердий. Лекарственные средства перечислены в алфавитном порядке, а не в порядке предпочтительного использования. Тяжесть заболевания сердца прогрессирует слева направо, а выбор терапии у пациентов с множественными изменениями зависит от существующего наиболее тяжелого состояния.

ГЛЖ указывает гипертрофию левого желудочка. Модифицировано от Fuster и соавт. (2) (ранее Рисунок 15 из раздела 8.3.3 2006).

заболевание сердца Амиодарон Катетерная Амиодаррон Таблица 5. Рекомендации для поддержания синусового ритма Перед началом антиарит- 1. Перед началом антиаритмической Рекомендации мической лекарственной лекарственной терапии рекомендует- 2006 остаются актерапии рекомендуется ся лечение провоцирующих или об- туальными.

лечение провоцирующих ратимых причин ФП. (Уровень докаили обратимых причин зательности: C) ФП. (Уровень доказательности: C) 2. Катетерная абляция, проводимая в Измененные рекоопытных центрах* полезна для под- мендации (класс выраженной симптоматикой, паро- формулировка пексизмальной формой ФП, у которых ресмотрена, а уролечение антиаритмическим препара- вень доказательнотом оказалось безуспешным и с нор- сти изменился с С Класс IIa Фармакологическое лече- 1. Фармакологическое лечение может Рекомендации ние может быть эффек- быть эффективным у пациентов с 2006 остаются активным у пациентов с ФП ФП для поддержания синусового туальными.

для поддержания синусо- ритма и предотвращения тахикардия вого ритма и предотвра- - индуцированной кардиомиопатией.

щения тахикардия - инду- (Уровень доказательности: C) цированной кардиомиопатией. (Уровень доказательности: C) Редкие, хорошо перено- 2. Редкие, хорошо переносимые реци- Рекомендации симые рецидивы ФП до- дивы ФП допустимы как успешный 2006 остаются акпустимы как успешный исход антиаритмической лекарст- туальными.

исход антиаритмической венной терапии. (Уровень доказалекарственной терапии. тельности: C) (Уровень доказательности: C) Амбулаторное начало ан- 3. Амбулаторное начало антиаритмиче- Рекомендации тиаритмической лекарст- ской лекарственной терапии обосно- 2006 остаются аквенной терапии обосно- вано у пациентов с ФП без ассоции- туальными.

вано у пациентов с ФП рованных сердечных заболеваний и, без ассоциированных сер- когда препарат хорошо переносится.

дечных заболеваний и, (Уровень доказательности: C) когда препарат хорошо переносится. (Уровень доказательности: C) У пациентов только с ФП 4. У пациентов с ФП без структурных Измененные и без структурных забо- или коронарной болезни сердца, на- рекомендации леваний сердца начало чальная терапия пропафеноном или (формулировка пелечения с пропафенона флекаинидом может быть целесооб- ресмотрена).

или флекаинида может разной на амбулаторной основе у пабыть целесообразным на циентов с пароксизмальной ФП и амбулаторной основе у синусовым ритмом на момент начала пациентов с пароксиз- лекарственной терапии (52 -54).

мальной ФП и синусовым (Уровень доказательности: А) ритмом во время начала лекарственной терапии.

(Уровень доказательности: B) Соталол может быть эф- 5. Соталол может быть эффективным Рекомендации фективным при лечении при лечении амбулаторных больных 2006 остаются акамбулаторных больных с с синусовым ритмом без или с не- туальными.

синусовым ритмом без значительным сердечным заболеваили с незначительным нием, склонных к пароксизмальной сердечным заболеванием, ФП, если базовый нескорректиросклонных к пароксиз- ванный QT интервал меньше 460 мс, мальной ФП, если базо- электролиты сыворотки в норме и вый нескорректирован- факторы риска, связанные с III класный QT интервал меньше сом препаратзависимой проаритмии, 460 мс, электролиты сы- отсутствуют. (Уровень доказательворотки в норме и факто- ности: C) ры риска, связанные с III классом препаратзависимой проаритмии, отсутствуют. (Уровень доказательности: C) тельности: C) Класс IIb 1. Катетерная абляции может быть оп- Новые рекомендаравдана при лечении симптомной ции Класс III-Вред Антиаритмическая тера- 1. Антиаритмическая терапия опреде- Рекомендации пия определенным препа- ленным препаратом не рекомендует- 2006 остаются акратом не рекомендуется ся для поддержания синусового рит- туальными.

для поддержания синусо- ма у пациентов с ФП с яркового ритма у пациентов с выраженными факторами риска проФП с ярко-выраженными аритмии этим препаратом. (Уровень факторами риска про- доказательности: А) аритмии этим препаратом. (Уровень доказательности: А) Фармакологическая тера- 2. Фармакологическая терапия не ре- Рекомендации пия не рекомендуется для комендуется для поддержания сину- 2006 остаются акподдержания синусового сового ритма у пациентов с тяжелым туальными.

ритма у пациентов с тя- (прогрессирующим) заболеванием желым (прогрессирую- синусового узла или дисфункцией щим) заболеванием сину- АВ узла, если у них нет функционисового узла или дисфунк- рующего электронного кардиостицией АВ узла, если у них мулятора. (Уровень доказательнонет функционирующего сти: C) электронного кардиостимулятора. (Уровень доказательности: C) * Относится к изоляции легочной вены при катетерной абляции. Опытный центр определяется как выполняющий более 50 катетерных абляций при ФП в год (67). Научно обоснованные технические практические руководства, включающие обучение операторов и опыт, необходимые для максимального повышения успешной катетерной абляции не доступны; каждый центр должен вести детализированную базу данных выполненных процедур, успехов и осложнений, работать над стратегией непрерывного улучшения качества, участвовать в реестрах и прилагать другие усилия по разработке оптимальных алгоритмов лечения (68).

Качество жизни и оценки степени тяжести симптомов были значительно лучше через 3 месяца в группе, пролеченной катетерной абляцией. Основные связанные с лечением нежелательные явления были сходны между катетер и медикаментозно лечеными группами в течение 30 дней. Более 5000 пациентов были обследованы, чтобы набрать 167 субъектов исследования. Важные исключения включали пациентов с ФП 30 дней, ФВ 40%, диаметром левого предсердия 5 см, тяжелыми легочными заболеваниями, свежим инфарктом миокарда, перенесенным коронарным шунтированием, тромбоэмболией, пролеченных амиодароном или подвергнутых катетерной абляции при ФП (51). Средний возраст пациентов, перенесших катетерную абляцию был относительно молодым и, составил 55,7 лет (95% CI: 54,1 к 57,4); они страдали пароксизмальной, симптомной формой ФП в течение относительно длительного времени: 5,7 лет (95% CI: от 4,8 до 6,6). Все процедуры абляции проводились опытными операторами в центрах с большим объемом операций. Хотя первичная конечная точка во всех центрах была принята как электрическая изоляция всех легочных вен, у каждого пациента, подвергнутого абляции ФП, другие аспекты процедуры абляции не были стандартизированы, в том числе использование линейных повреждений. Повторные процедуры катетерной абляции были проведены у 12,6% абляционной группы. В итоге, у 34% пациентов, перенесших абляцию, имели место рецидивы симптомной ФП в течение последующего 9-месячного наблюдения и удаление рецидива симптоматической AF во время 9-месячного периода наблюдения по сравнению с 84% группы медикаментозного лечения (51). У этой тщательно отобранной популяции пациентов, у пациентов, у которых 1 антиаритмический препарат оказался безуспешным, последующая антиаритмическая лекарственная терапия может потерпеть неудачу; у таких пациентов катетерная абляция может иметь большую пользу.

Несмотря на эти достижения, отдаленная эффективность катетерной абляции для профилактики рецидивов ФП требует дальнейшего изучения.

Имеющиеся данные свидетельствуют об 1 или более лет отсутствия рецидивов ФП у большинства (хотя и тщательно отобранных) пациентов (69 -71).

Однако ФП может повториться без симптомов и оказаться незамеченной пациентом или врачом. Существует неопределенность относительно риска рецидива ФП в долгосрочной перспективе, так как ФП может повториться с минимальными симптомами. Эта особенность имеет важное значение для продолжительности антикоагулянтной терапии у пациентов с факторами риска развития инсульта, связанных с ФП. Кроме того, пока доступно мало информации о позднем успехе абляции у больных с сердечной недостаточностью и другими запущенными структурными заболеваниями сердца, которые, возможно будут, не совсем довольны свободой от рецидивов ФП (72).

ЛИТЕРАТУРА

1. ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodologies and policies from the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Available at: h ttp://assets.cardiosource.com/Methodology_Manual_ for ACC_AHA_Writing_Committees.pdf and http://circ.ahajournals.org/manual/.

Accessed July 2, 2010.

2. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial brillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). Circulation. 2006;114:e257–354.

3. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial brillation. N Engl J Med. 2010;362:1363–73.

4. Atwood JE, Myers J, Sandhu S, et al. Optimal sampling interval to estimate heart rate at rest and during exercise in atrial brillation. Am J Cardiol.

1989;63:45 - 8.

5. Fitts SM, Hill MR, Mehra R, et al. Design and implementation of the Dual Site Atrial Pacing to Prevent Atrial Fibrillation (DAPPAF) clinical trial. DAPPAF Phase 1 Investigators. J Interv Card Electrophysiol. 1998;2:139 – 44.

6. Frey B, Heinz G, Binder T, et al. Diurnal variation of ventricular response to atrial brillation in patients with advanced heart failure. Am Heart J.

1995;129:58 – 65.

7. Stein KM, Borer JS, Hochreiter C, et al. Variability of the ventricular response in atrial brillation and prognosis in chronic nonischemic mitral regurgitation. Am J Cardiol. 1994;74:906 –11.

8. Olshansky B, Rosenfeld LE, Warner AL, et al. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study: approaches to control rate in atrial brillation. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1201– 8.

9. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm control versus rate control for atrial brillation and heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2667–77.

10. Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, et al. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial brillation. N Engl J Med. 2009;360: 2066 –78.

11. The Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial brillation. N Engl J Med. 1990;323:1505–11.

12. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study: nal results. Circulation. 1991;84:527–39.

13. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial brillation after transient ischaemic attack or minor stroke. Lancet. 1993;342:1255– 62.

14. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen J, et al. Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial brillation: the Copenhagen AFASAK study. Lancet.

1989;1:175–9.

15. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KE, et al. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial brillation. Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators [published correction appears in N Engl J Med 1993;328:148]. N Engl J Med. 1992;327:1406 –12.

16. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M, et al. Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study. J Am Coll Cardiol. 1991;18:349 –55.

17. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, xed-dose warfarin plus aspirin for high risk patients with atrial brillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomised clinical trial. Lancet. 1996;348:633– 8.

18. Posada IS, Barriales V. Alternate-day dosing of aspirin in atrial brillation. LASAF Pilot Study Group. Am Heart J. 1999;138:137– 43.

19. Gullov AL, Koefoed BG, Petersen P. Bleeding during warfarin and aspirin therapy in patients with atrial brillation: the AFASAK 2 study. Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulation. Arch Intern Med. 1999;159:1322– 8.

20. ESPS Group. European Stroke Prevention Study. Stroke.

1990;21:1122–30.

21. Hellemons BS, Langenberg M, Lodder J, et al. Primary prevention of arterial thromboembolism in non-rheumatic atrial brillation in primary care: randomised controlled trial comparing two intensities of coumarin with aspirin. BMJ.

1999;319:958 – 64.

22. Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: nal results. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1991;54:1044 –54.

23. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboembolism in atrial brillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study. Lancet. 1994;343:687–91.

24. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial brillation: a meta-analysis. Ann Intern Med. 1999;131:492–501.

25. Connolly S, Pogue J, Hart R, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial brillation in the Atrial brillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:1903–12.

26. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, et al. Combining antiplatelet and anticoagulant therapies. J Am Coll Cardiol. 2009;54:95–109.

27. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial brillation. N Engl J Med. 2009;361:1139 –51.

28. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial brillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534 – 42.

29. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M: for the ATHENA Investigators.

Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial brillation [published correction appears in N Engl J Med. 2009;360:2487]. N Engl J Med. 2009;360: –78.

30. Kober L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ, et al. Increased mortality after dronedarone therapy for severe heart failure. N Engl J Med. 2008;358: 2678 – 87.

31. Patel C, Yan GX, Kowey PR. Dronedarone. Circulation.

2009;120:636 – 44.

32. Singh BN, Connolly SJ, Crijns HJ, et al., for the EURIDIS and ADONIS Investigators. Dronedarone for maintenance of sinus rhythm in atrial brillation or utter. N Engl J Med. 2007;357:987–99.

33. Touboul P, Brugada J, Capucci A, et al. Dronedarone for prevention of atrial brillation: a dose-ranging study. Eur Heart J. 2003;24:1481–7.

34. Davy JM, Herold M, Hoglund C, et al. Dronedarone for the control of ventricular rate in permanent atrial brillation: the Efcacy and safety of dRonedArone for the cOntrol of ventricular rate during atrial brillation (ERATO) study.

Am Heart J. 2008;156:527–9.

35. Piccini JP, Hasselblad V, Peterson ED, et al. Comparative efcacy of dronedarone and amiodarone for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial brillation. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1089 –95.

36. Le Heuzey JY, De Ferrari GM, Radzik D, et al. A Short-Term, Randomized, Double-Blind, Parallel-Group Study to Evaluate the Efcacy and Safety of Dronedarone versus Amiodarone in Patients with Persistent Atrial Fibrillation: the DIONYSOS study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21:597– 605.

37. Connolly SJ, Crijns HJ, Torp-Pedersen C, et al. Analysis of stroke in ATHENA: a placebo-controlled, double-blind, parallel-arm trial to assess the efcacy of dronedarone 400 mg BID for the prevention of cardiovascular hospitalization or death from any cause in patients with atrial brillation/atrial utter. Circulation. 2009;120:1174 – 80.

38. Bertaglia E, Tondo C, De Simone A, et al. Does catheter ablation cure atrial brillation? Single-procedure outcome of drug-refractory atrial brillation ablation: a 6-year multicentre experience. Europace. 2010;12:181–7.

39. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, et al. Treatment of atrial brillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:349 – 61.

40. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Updated worldwide survey on the methods, efcacy, and safety of catheter ablation for human atrial brillation.

Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:32– 8.

41. Noheria A, Kumar A, Wylie JV Jr., et al. Catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy for atrial brillation: a systematic review. Arch Intern Med.

2008;168:581– 6.

42. Oral H, Scharf C, Chugh A, et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial brillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation. 2003;108:2355– 60.

43. Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial brillation. Circulation. 2000;102:2619 –28.

44. Pappone C, Rosanio S, Augello G, et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial brillation: JACC Vol. 57, No. 2, 2011 Wann et al. January 11, 2011:223–42 Guideline Focused Update: Atrial Fibrillation by on March 15, 2012 content.onlinejacc.orgoutcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol. 2003;42:185–97.

45. Pappone C, Augello G, Sala S, et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial brillation: the APAF study. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2340 –7.

46. Piccini JP, Lopes RD, Kong MH, et al. Pulmonary vein isolation for the maintenance of sinus rhythm in patients with atrial brillation: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:626 –33.

47. Reynolds MR, Zimetbaum P, Josephson ME, et al. Cost-effectiveness of radiofrequency catheter ablation compared with antiarrhythmic drug therapy for paroxysmal atrial brillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2:362–9.

48. Stabile G, Bertaglia E, Senatore G, et al. Catheter ablation treatment in patients with drug-refractory atrial brillation: a prospective, multi-centre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study). Eur Heart J. 2006;27:216 –21.

49. Terasawa T, Balk EM, Chung M, et al. Systematic review: comparative effectiveness of radiofrequency catheter ablation for atrial brillation. Ann Intern Med. 2009;151:191–202.

50. Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as rst-line treatment of symptomatic atrial brillation: a randomized trial. JAMA. 2005;293:2634 – 40.

51. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial brillation: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303:333– 40.

52. Hauser TH, Pinto DS, Josephson ME, Zimetbaum P. Safety and feasibility of a clinical pathway for the outpatient initiation of antiarrhythmic medications in patients with atrial brillation or atrial utter. Am J Cardiol.

2003;91:1437– 41.

53. Reiffel JA. Inpatient versus outpatient antiarrhythmic drug initiation:

safety and cost-effectiveness issues. Curr Opin Cardiol. 2000;15:7–11.

54. Zimetbaum PJ, Schreckengost VE, Cohen DJ, et al. Evaluation of outpatient initiation of antiarrhythmic drug therapy in patients reverting to sinus rhythm after an episode of atrial brillation. Am J Cardiol. 1999;83:450 –2.

55. Calo L, Lamberti F, Loricchio ML, et al. Left atrial ablation versus biatrial ablation for persistent and permanent atrial brillation: a prospective and randomized study. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2504 –12.

56. Chen MS, Marrouche NF, Khaykin Y, et al. Pulmonary vein isolation for the treatment of atrial brillation in patients with impaired systolic function. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1004 –9.

57. Gentlesk PJ, Sauer WH, Gerstenfeld EP, et al. Reversal of left ventricular dysfunction following ablation of atrial brillation. J Cardiovasc Electrophysiol.

2007;18:9 –14.

58. Haissaguerre M, Hocini M, Sanders P, et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial brillation: clinical outcome and mechanisms of subsequent arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:1138 – 47.

59. Hsu LF, Jais P, Sanders P, et al. Catheter ablation for atrial brillation in congestive heart failure. N Engl J Med. 2004;351:2373– 83.

60. Khan MN, Jais P, Cummings J, et al. Pulmonary-vein isolation for atrial brillation in patients with heart failure. N Engl J Med. 2008;359:1778 – 85.

61. Lang CC, Santinelli V, Augello G, et al. Transcatheter radiofrequency ablation of atrial brillation in patients with mitral valve prostheses and enlarged atria: safety, feasibility, and efcacy. J Am Coll Cardiol. 2005;45:868 –72.

62. Oral H, Pappone C, Chugh A, et al. Circumferential pulmonaryvein ablation for chronic atrial brillation. N Engl J Med. 2006;354:934 – 41.

63. Takahashi Y, O’Neill MD, Hocini M, et al. Effects of stepwise ablation of chronic atrial brillation on atrial electrical and mechanical properties. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1306 –14.

64. Tondo C, Mantica M, Russo G, et al. Pulmonary vein vestibule ablation for the control of atrial brillation in patients with impaired left ventricular function. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29:962–70.

65. Fetsch T, Bauer P, Engberding R, et al. Prevention of atrial brillation after cardioversion: results of the PAFAC trial. Eur Heart J. 2004;25: 1385–94.

66. Maisel WH, Kuntz KM, Reimold SC, et al. Risk of initiating antiarrhythmic drug therapy for atrial brillation in patients admitted to a university hospital. Ann Intern Med. 1997;127:281– 4.

67. Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial brillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial brillation. Heart Rhythm. 2007;4:816 – 61.

68. Al-Khatib SM, Calkins H, Eloff BC, et al. Planning the Safety of Atrial Fibrillation Ablation Registry Initiative (SAFARI) as a Collaborative PanStakeholder Critical Path Registry Model: a Cardiac Safety Research Consortium “Incubator” Think Tank. Am Heart J. 2010;159:17–24.

69. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, et al. Perception of atrial brillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation. 2005;112:307–13.

70. Karch MR, Zrenner B, Deisenhofer I, et al. Freedom from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial brillation: a randomized comparison between 2 current ablation strategies. Circulation. 2005;111:2875– 80.

71. Senatore G, Stabile G, Bertaglia E, et al. Role of transtelephonic electrocardiographic monitoring in detecting short-term arrhythmia recurrences after radiofrequency ablation in patients with atrial brillation. J Am Coll Cardiol. 2005;45:873– 6.

72. Callans DJ. Apples and oranges: comparing antiarrhythmic drugs and catheter ablation for treatment of atrial brillation. Circulation. 2008;118:

2488 –90.

Ключевые слова: Практическое руководство ФАКК/ААС антикоагулянтная терапия антитромбоцитарная терапия антитромботичекая терапия фибрилляция предсердий катетерная абляция контроль частоты сердечных сокращений контроль ритма тромбоэмболия

 


Похожие работы:

«Нина Рубштейн Полный тренинг по развитию уверенности в себе 73 упражнения, которые сделают вас абсолютно уверенным человеком Предисловие Большинство людей, которые приходят к нам в центр на тренинги по уверенности, обычно рассчитывают научиться у нас приемам особой наглости, громкости и заметности, умению пихаться локтями и так далее. При этом обычно эти люди с большим осуждением относятся к тем, кто обладает такими качествами. Стать такими же им мешают собственные представления о нормах...»

«Косарев А.В. ТОНКОПЛЁНОЧНЫЙ ТЕРМОЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ПРЕОБРАЗОВАТЕЛЬ НОВОЙ АРХИТЕКТУРЫ И ЕГО РАБОТА НА ЕСТЕСТВЕННЫХ ПЕРЕПАДАХ ТЕМПЕРАТУР ВОЗОБНОВЛЯЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ ЭНЕРГИИ АННОТАЦИЯ Несмотря на заманчивую простоту и надёжность, несмотря на почти двухсотлетние усилия исследователей, термоэлектрические преобразователи так и не стали источниками электроэнергии в промышленных масштабах из-за низкого КПД и малых единичных мощностей. Их широко используют только в измерительной технике. Предлагаемый...»

«ТАДЖИКИСТАН МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 2012 Агентство по Статистике при Президенте Республики Таджикистан Душанбе, Таджикистан Министерство Здравоохранения Таджикистан MEASURE DHS ICF International Calverton, Maryland, U.S.A. Ноябрь 2013 Агентство по Статистике при Министерство Президенте Республики Таджикистан Здравоохранения Обложка: фрагмент росписи потолка, чайхана Рохат, Душанбе Автор фотографии ©2013 Benoit Mathivet Данный отчет обобщает результаты Медико-Демографического...»

«книга рецептов для мультиварки SMC-8351 Легко приготовить традиционные для Благодаря микропроцессору и наличию Вашей семьи блюда? Позаботиться таймера, на Вашем столе всегда будет о детском или диетическом питании? свежее, ароматное, вкусное блюдо. содержание Забыть о многочасовых сменах у домашнего А главное – всегда просто, всегда легко мартена? Как в детстве, проснуться утром и всегда вовремя. от запаха свежеприготовленной каши? Одна эта чудо-помощница заменит Вам Придя вечером с работы...»

«1 5-Я МЕЖДУНАРОДНАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ВЫСТАВКА-ФОРУМ ДОРОГА 13-15 октября 2014 г. ОФИЦИАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО УЧАСТНИКА Организатор: МВЦ Крокус Экспо Международный выставочный центр Крокус Экспо: Россия, 143402, Московская область, г. Красногорск, 65-66 км МКАД (Московской кольцевой автомобильной дороги), Торгово-выставочный комплекс, корпус 2. Ст. м. Мякинино КОНТАКТЫ: Директор выставки Елена Владимировна Бегунова Старший менеджер Елена Юрьевна Крышина Тел./факс: +7 (495) 983- Моб. тел.: +7 (915)...»

«Сахалинская областная универсальная научная библиотека Сахалинской областной универсальной научной библиотеке Библиотекари вспоминают, размышляют, сочиняют. Художественно-публицистический альманах Южно-Сахалинск ООО Типография Колорит 2012 2 Сах 78 Б 59 Составитель В. Г. Борисова Редактор-составитель Т. М. Ефременко Редакторы: Т. Н. Арентова, В. А. Малышева Корректор М. Г. Рязанова Тех. редактор, вёрстка Т. М. Ефременко Компьютерный дизайн обложки Д. В. Матюхиной Библиотекари вспоминают,...»

«Христианский научно-апологетический центр Терри Мортенсон Учебники по систематическомУ богословию и возраст земли анализ взглядов Эриксона, Грудема, Льюиса и Демареста Симферополь ДИАЙПИ 2010 УДК 213 + 22 ББК 86.37 М 80 Перевод: Александра Мусина, Евгений Устинович, Екатерина Устинович Редактор: Александра Мусина Originally published in English under the title Terry Mortenson “SySTEMaTic ThEOlOgy TExTS and ThE agE Of ThE EarTh: a rESpOnSE TO ThE ViEwS Of ErickSOn, grudEM, and lEwiS and...»

«Проект cтроительства и эксплуатации установки для производства хлора и каустической соды, г. Павлодар, Казахстан План проведения консультаций с общественностью и раскрытия информации Подготовлено для: АО Каустик Павлодар, Республика Казахстан Подготовлено компанией: ENVIRON Лондон, Великобритания Дата: Апрель 2010г. Номер проекта: UK11-14579 Контракт/Предложение №: UK11-14579 Издание: 2 Автор (подпись): Директор проекта/Утверждаю: (signature): Дата: 13 апреля 2010 г. Настоящий отчет составлен...»

«Книга Семен Юшкевич. Левка Гем скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Левка Гем Семен Юшкевич 2 Книга Семен Юшкевич. Левка Гем скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! 3 Книга Семен Юшкевич. Левка Гем скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Семен Соломонович Юшкевич Левка Гем 4 Книга Семен Юшкевич. Левка Гем скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Война не прекращалась. Никто не знал, почему начали...»

«29 мая 2009 года Информационный №19 бюллетень (559) Издание зарегистрировано в Минпечати РФ, свидетельство Эл. №77 8295 от 23.09.2003 В НОМЕРЕ В ЦЕНТРЕ ВНИМАНИЯ Дмитрий Медведев провел совещание по вопросам развития цифрового ТВ............................................3 Игорь Щеголев: новые технологии требуют новых частот............................................................ В...»

«ДжонД. Грэйнджер Джон Д. Грэйнджер IИ[ООIШJEJPJU AЛrJEОСCAIНЩJPА ~(Q)JHKCOC(Q)IL(Q) Крушение великой державы ~ ИздАТЕЛЬСТВО Астрель МОСКВА УДК 94(3) ББК 63.3(0)3 Г91 Данное издание представляет собой перевод с английского языка оригинального издания.Alexander the Great Failurej The Collapse ofthe Macedonian Empire, впервые опубликованного издательством HambIedon Continuum, подразделением Continuum Books (Continuum UK, The Tower Building, 11 York Road, London SEI 7NX; Continuum US, 80 Maiden...»

«Посвящается 35-летию Волжского автозавода В.Котляров ВИЖУ ЦЕЛЬ записки командора Тольятти 2001 Предисловие автора Эта книга о людях, мало известных широкому кругу публики (хотя в кругу специалистов их имена порой говорят о многом). О тех, кто испытывает и доводит до ума автомобильную технику. А командором на сленге испытателей принято называть руководителя выездных испытаний (в народе именуемых автопробегами), проводимых в разных регионах страны, а то и за её пределами. Как правило, им является...»

«HERZ-STRMAX ИЗДАНИЕ 1/2009 4017M NEWS Точное регулирование, быстрая балансиЖНЫЙ ПА ДЕ Р ровка систем А ТН ВАШ Н ЕР с 1896ено представл е 10 в ЕС нк лет на ры Эффективное решение Новый, готовый к подключению шкаф управления HERZ-Compact Floor для поверхностного отопления позволяет подключать от трех до двенадцати отопительных контуров. Страница Новые издания Герц Вышла новая книга Проектирование систем водяного отопления. Авторы Зайцев О.Н., Любарец А.П. Страница Новый офис в Москве Множество...»

«Магия – энциклопедия магии и колдовства Виктор Михайлович Кандыба Виктор Михайлович Кандыба Автор в своей книге рассказывает о таинственных и загадочных случаях магии и колдовства с древнейших времен и до наших дней. Книга рекомендуется массовому читателю. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МАГИЯ В результате достаточно подробного знакомства с существующей литературой, а также с немногочисленными научными исследованиями явлений колдовства, волшебства, магии и тому подобного, я пришел к некоторым выводам,...»

«Пояснительная записка к диагностическим и тренировочным работам в формате ГИА (ЕГЭ): Данная работа составлена в формате ГИА (ЕГЭ) в соответствии с демонстрационной версией, опубликованной на сайте ФИПИ (http://www.fipi.ru) и рассчитана на учеников 9 (11) класса, планирующих сдавать экзамен по данному предмету. Контрольные измерительные материалы (КИМ) могут содержать задания на темы, не пройденные на момент публикации. Если образовательным учреждением решено использовать эту работу для оценки...»

«1 СОДЕРЖАНИЕ Стр. 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 5 Нормативные документы для разработки ООП по направлению 1.1. 5 подготовки Общая характеристика ООП 1.2. 7 Миссия, цели и задачи ООП ВПО 1.3. 8 Требования к абитуриенту 1.4. 8 ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ 2. 8 ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВЫПУСКНИКА ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 2.1. Область профессиональной деятельности выпускника Объекты профессиональной деятельности выпускника 2.2. Виды профессиональной деятельности выпускника 2.3. Задачи профессиональной деятельности...»

«© Ourbaku e.V. Бакинцы. Возвращение памяти Оглавление Введение Алиев Мирза Абдул-Рагим Имам Али оглы – первый учитель азербайджанского языка и шариата в Бакинском уездном училище и его потомки Алиев Зейнал Абдин - первый азербайджанский профессиональный скульптор Шарифова (Шариф-заде) – Зейналлы Сейяра Саттар кызы – учительница, репрессирована Зейналлы Ханафи Баба оглу - востоковед, литературный критик, репрессирован Касимов Самед и его потомки Ханларов Гаджи Мамед Гасан Бек и его семья...»

«Да будет мир в стенах твоих, благоденствие – Март 2006 года в чертогах твоих! Псалом 121:7 e mail:stenaposol@yandex.ru ежемесячная христианская газета Церкви Посольство Божье его жизнь, какою должна быть его мораль, какие отношения должны быть с СЛОВО ПАСТОРА окружающими, как нам относиться к своей стране, к своей семье, к своим родным. Приближается день, когда многие Бог показал это в Библии. из нас отправятся на избирательные Эта книга доступна каждому. участки, чтобы проголосовать за ту...»

«Стефан Каста: Лето Мари-Лу 3 Стефан Каста Лето Мари-Лу Это был цейтнот. Во всяком случае, для меня. После обеда у нас урок рисования на пленэре, а я отстал от остальных и теперь опаздывал. Выйдя из метро в районе Сканстуль, я ввинтился в людской поток. Как обычно, я бросил взгляд на витрину рыбного магазина. Рекламировали свежее мясо акулы катран, и, переходя дорогу, я задумался о том, как его готовят: варят или жарят. Я очнулся от своих мыслей, когда два парня в кабриолете Пежо 204 посигналили...»

«ВВЕДЕНИЕ Изучение слова и предложения как основных единиц языка является важнейшей задачей лингвистики. Большую роль в его изучении играет теория валентности, которая уже несколько десятилетий остается одним из важных направлений лингвистики. Почти за полстолетия теория валентности прошла утомительный путь и превратилась в одно из важнейших направлений современного синтаксиса. Несмотря на довольно длинную традицию, теория валентности остается актуальной и в наше время. Причина заключается в...»














 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.