WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

Модуль 2

Выявление и диагностика туберкулеза

СОДЕРЖАНИЕ

2.1. Введение в модуль «Выявление и диагностика туберкулеза»...... 2

2.2. Диагностика туберкулеза на уровне общей лечебной сети........ 2

2.2.1. Сбор жалоб и анамнеза................................. 4

2.2.2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки..... 6 2.2.3. Исследование мокроты................................. 6 2.3. Интерпретация результатов на уровне ЛУ ОЛС.................. 6 2.4. Диагностика туберкулеза на уровне противотуберкулезных учреждений.............................................. 2.5. Сбор мокроты............................................. 2.6. График сбора мокроты...................................... 2.6.1. Сбор первого образца мокроты........................... 2.6.2. Сбор второго образца мокроты........................... 2.6.3. Сбор третьего образца мокроты......................... 2.7. Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты.... 2.8. Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05)...... 2.9. Направление на культуру/тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам (ТБ 06)................. 2.10. Методика сбора мокроты.................................. 2.10.1. Условия сбора мокроты............................... 2.10.2. Контейнеры для сбора мокроты......................... 2.10.3. Безопасность медицинских работников.................. 2.10.4. Разъяснение и инструкции для пациентов................. 2.11. Хранение и транспортировка образцов мокроты............... 2.11.1. Хранение образцов мокроты........................... 2.11.2. Транспортировка образцов мокроты..................... Упражнение 1.................................................. 2.12. Заключение............................................. Модуль Выявление и диагностика туберкулеза 2.1. Введение в модуль «Выявление и диагностика туберкулеза»

Туберкулез — инфекционное заболевание. Вероятность инфицирования людей, про живающих или находящихся в тесном контакте с больными (особенно с бактериовы делителями), очень высока. Поэтому очень важно, чтобы медицинские работники умели вовремя выявить туберкулез и провести необходимые для диагностики иссле дования.





В России выявление случаев туберкулеза происходит, как правило, на уровне учреж дений общей лечебной сети при обращении за помощью пациентов с симптомами респираторного заболевания. У большинства лечебных учреждений общей лечебной сети (ЛУ ОЛС) есть возможность проведения первичной диагностики туберкулеза, которая включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, трехкратное ис следование мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Ес ли после получения результатов этих исследований врач ОЛС подозревает туберку лез, пациент направляется им в учреждение противотуберкулезной службы.

Диагностика туберкулеза требует согласованности в действиях и подразумевает взаимосвязь между лечебными учреждениями ОЛС и противотуберкулезными дис пансерами (ПТД). В настоящем модуле описывается роль лечебных учреждений ОЛС и ПТД в диагностике туберкулеза. Кроме того, в модуле будут рассмотрены симптомы туберкулеза, процедура сбора мокроты, способы ее хранения и транспор тировки.

Цели обучения Информация, упражнение и примеры, представленные в этом модуле, помогут Рай онному фтизиатру контролировать правильность действий медицинских работников ОЛС и ПТД района по выявлению туберкулеза. По завершении работы с модулем Районный фтизиатр сможет:

определить роль лечебных учреждений ОЛС и ПТД в диагностике туберкулеза;

u убедиться в правильности действий лечебных учреждений ОЛС и ПТД по выявле u нию больных туберкулезом;

убедиться в соблюдении медицинскими работниками правил сбора, хранения и u транспортировки образцов мокроты.

2.2. Диагностика туберкулеза на уровне общей лечебной сети Почти каждый пациент с симптомами респираторного заболевания обращается за первичной медицинской помощью в лечебное учреждение ОЛС. К учреждениям ОЛС относятся поликлиники, больницы, фельдшерско акушерские пункты (ФАПы) и др. Очень важно, чтобы медицинский персонал учреждений ОЛС умел вовремя вы явить туберкулез и правильно провести диагностические исследования.

Модуль Выявление и диагностика туберкулеза Медицинский работник должен иметь в виду возможность туберкулеза (при наличии определенных симптомов у пациента) для того, чтобы диагностировать эту болезнь.

Если этого не произойдет, то диагноз будет поставлен поздно или не поставлен во все, а пациент будет болеть и, возможно, распространять инфекцию. К тому же забо левание будет прогрессировать, что скажется на успехе лечения в будущем. Поэтому каждый пациент с симптомами туберкулеза должен рассматриваться как потенци альный больной. В таких случаях пациента необходимо направить на трехкратное исследование мокроты и рентгенологическое исследование органов грудной клетки.





Если после получения результатов этих исследований врач ОЛС подозревает тубер кулез, пациента необходимо направить в районный противотуберкулезный диспан сер для проведения дальнейшей диагностики.

В обязанности Районного фтизиатра входит создание обучающих программ для ме дицинских работников ОЛС. Цель этих программ — повысить знания медработни ков ОЛС о симптомах туберкулеза и способах диагностики этого заболевания.

Медицинские работники должны способствовать более раннему выявлению тубер кулеза, чтобы предотвратить дальнейшее распространение заболевания. Районный фтизиатр должен напомнить медработникам следующее:

Туберкулез распространяется в основном больными легочным туберкулезом с по ложительным мазком мокроты, которые выделяют микобактерии туберкулеза при кашле или чихании.

Лица, контактирующие с больным туберкулезом с положительным мазком мок роты, могут инфицироваться при вдыхании микобактерий, содержащихся в воз Если медработник недостаточно насторожен в отношении туберкулеза, то значи тельное количество больных бактериовыделителей не будет выявлено. Эти лица будут продолжать распространять инфекцию. И если диагноз так и не будет по ставлен, то 2/3 из них погибнут в течение двух лет.

Многие лечебные учреждения ОЛС имеют возможность проведения первичной диагностики туберкулеза, что включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследо вание, трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобак терий (КУБ), рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если у ле чебного учреждения ОЛС нет возможности проводить первичную диагностику ту беркулеза, то медицинские работники должны направить пациентов с подозрением на туберкулез в противотуберкулезный диспансер.

Три этапа диагностики туберкулеза на уровне ЛУ ОЛС:

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

3. Исследование мокроты.

2.2.1. Сбор жалоб и анамнеза История заболевания является составной частью истории жизни пациента и играет важную роль в диагностике и лечении пациента. Анамнез включает в себя социаль ную, семейную, медицинскую и профессиональную информацию о пациенте. При сборе анамнеза медицинский работник должен определить:

имел ли пациент контакт с больным туберкулезом;

есть ли у пациента симптомы туберкулеза;

входит ли пациент в группу повышенного риска развития туберкулеза.

Контакт с больным туберкулезом Важной частью анамнеза является вопрос о возможном контакте пациента с боль ным туберкулезом. Следует выяснить у пациента, общался ли он с больными тубер кулезом. Некоторые пациенты могли иметь контакт с больными туберкулезом в прошлом, другие — недавно.

Симптомы туберкулеза Другой, не менее важной частью сбора анамнеза является выявление симптомов ту беркулеза. В более чем 80% случаев туберкулез поражает легкие. Эта форма называ ется туберкулезом легких. Взрослые больные часто являются бактериовыделителями и могут быть крайне контагиозными.

Внелегочный туберкулез поражает различные органы: лимфатические узлы, кости и суставы, мочеполовую систему, мозговые оболочки, кишечник и др. В связи со сложностью диагностирования такого туберкулеза медработники ОЛС должны на правлять пациентов с симптомами внелегочного туберкулеза к врачу специалисту.

Туберкулез может протекать без симптомов, но у большинства больных имеется ха рактерная симптоматика, заставляющая их обратиться к врачу. Обычно туберкулез развивается постепенно, и к моменту обращения больного к врачу некоторые симп томы уже присутствовали на протяжении нескольких недель или даже месяцев.

Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является кашель на протяжении 3 и более недель, обычно с выделением мокроты. Все пациенты, у которых присутству ет этот симптом, должны как можно быстрее сдать мокроту на исследование.

Кашель в течение 3 или более недель обычно сопровождается одним (или несколь кими) из перечисленных ниже симптомов:

потеря массы тела;

утомляемость;

лихорадка;

ночные поты;

боли в груди;

одышка;

потеря аппетита;

кровохарканье.

У больного внелегочной формой туберкулеза могут присутствовать следующие об щие симптомы:

потеря массы тела;

лихорадка;

ночные поты.

Остальные симптомы зависят от пораженного органа, например:

при поражении лимфатических узлов отмечается их припухлость, иногда с образо ванием свищей с гнойным отделяемым;

при поражении суставов отмечается боль и припухлость суставов;

при туберкулезном менингите (обычно у детей) отмечается головная боль, лихорад ка, ригидность заднешейных мышц, сонливость.

Если больной находится в тяжелом состоянии, то его необходимо немедленно на править в специализированное учреждение (противотуберкулезный диспансер).

Группы риска При сборе жалоб и анамнеза необходимо определить, относится ли пациент к одной из перечисленных ниже групп повышенного риска развития туберкулеза:

лица, имеющие контакты с больными туберкулезом (семейные, профессиональ ные, во время досуга/отдыха);

бездомные;

беженцы и мигранты;

заключенные и освободившиеся из учреждений Министерства юстиции, члены их семей, работники учреждений Министерства юстиции (медицинские работники и не медицинские работники);

лица, проживающие в приютах и ночлежках;

пациенты, находящиеся в наркологических и психиатрических учреждениях;

лица, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

пациенты с подавленной иммунной системой (больные диабетом, язвенной болез нью желудка и 12 перстной кишки, а также лица, получающие кортикостероид ную, цитостатическую или лучевую терапию).

Кроме того, нормативные документы Правительства Российской Федерации регла ментируют периодическое обследование некоторых профессиональных групп.

2.2.2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Одним из путей диагностики туберкулеза является рентгенологический метод.

Обычно туберкулез легких на рентгенограмме проявляется наличием патологических изменений. Однако рентгенологический метод не является надежным методом диаг ностики, так как похожие изменения можно наблюдать не только при туберкулезе легких. Хотя изменения в легких, выявленные при рентгенологическом исследова нии, могут помочь врачу заподозрить туберкулез, только обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте больного является абсолютным подтверждением диагноза.

2.2.3. Исследование мокроты Микроскопия мокроты — это относительно быстрый, простой и недорогой метод диагностики, который применим в лабораториях лечебных учреждений ОЛС. Всем пациентам с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологических изменений) необходимо провести исследование 3 различных образцов мокроты на кислотоустойчивые бактерии (КУБ) методом микроскопии.

Если в лечебном учреждении нет возможности собрать и транспортировать образцы мокроты в лабораторию, пациент должен быть направлен в ближайшее медицинское учреждение, располагающее такими возможностями, или в лечебное учреждение, где есть лаборатория. После проведения исследований образцов мокроты результаты от правляются в лечебное учреждение, запросившее проведение анализа.

2.3. Интерпретация результатов на уровне ЛУ ОЛС В зависимости от результатов микробиологической и лучевой диагностики, получен ных в лечебном учреждении ОЛС, пациенты направляются в ПТД для дальнейшего обследования. Рисунок 2.1 показывает 3 возможных варианта результатов первично го исследования мокроты и рентгенологических исследований.

Вариант А Если КУБ обнаружены хотя бы в одном из 3 исследуемых мазков мокроты, то боль ной направляется в противотуберкулезное учреждение для подтверждения или ис ключения диагноза.

Вариант Б Если КУБ не обнаружены ни в одном из 3 исследуемых мазков мокроты и присутст вуют рентгенологические и клинические признаки пневмонии, то в течение 2 недель проводится терапия антибиотиками первого ряда широкого спектра действия (амок сициллин, триметоприм котримоксазол [бисептол] или эритромицин).

Запрещается применять препараты, обладающие противотуберкулезной активно стью (стрептомицин, канамицин, рифампицин, капреомицин, микобутин, фторхи нолоны).

Рентгенологическое исследование грудной клетки При наличии положительного эффекта от проводимой терапии диагноз туберкулеза снимается. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии антибактериальны ми препаратами должен быть заподозрен туберкулез и больного следует перевести в противотуберкулезное учреждение.

Вариант В Если КУБ не обнаружены ни в одном из 3 исследуемых мазков мокроты, но опреде ляются рентгенологические изменения, пациент направляется в противотуберкулез ное учреждение для консультации.

При направлении пациента лечебным учреждением ОЛС в противотуберкулезное учреждение с установленным диагнозом заполняется соответствующая форма.

2.4. Диагностика туберкулеза на уровне противотуберкулезных учреждений После перевода пациента из лечебного учреждения ОЛС в ПТД процесс диагностики продолжается. Медработники ПТД, как правило, повторяют трехкратное исследова ние мокроты и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Кроме то го, проводятся бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствитель ность к противотуберкулезным препаратам.

Таким образом, в условиях ПТД проводятся:

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

3. Исследование мокроты методом микроскопии.

4. Бактериологическое исследование мокроты (посев).

5. Тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам.

Важным различием между диагностикой туберкулеза на уровне лечебного учрежде ния ОЛС и диагностикой на уровне ПТД является то, что бактериологическое иссле дование мокроты и тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам проводятся только на уровне противотуберкулезной службы.

Бактериологическое исследование мокроты (посев) является самым достоверным методом диагностики туберкулеза. При выделении культуры можно определить тип возбудителя и его чувствительность к противотуберкулезным препаратам. В то же время метод посева значительно дороже метода микроскопии и требует большего времени для получения результатов (минимум 8 недель). Исследование мокроты ме тодом посева обычно осуществляется в бактериологических лабораториях лечебных учреждений областного уровня.

После получения роста культуры необходимо определить чувствительность выделен ного штамма к противотуберкулезным препаратам, что позволяет определить, какие из них способны уничтожить палочку, вызвавшую заболевание у данного больного.

Если происходит угнетение роста выделенного штамма, то штамм является чувстви тельным к препарату. Если же рост штамма микобактерий продолжается, он являет ся устойчивым. Результаты теста на чувствительность позволяют медработникам вы брать препарат для лечения данного больного, чей штамм может быть устойчив к препаратам первого ряда.

2.5. Сбор мокроты Краеугольным камнем лабораторной диагностики является прямое микроскопиче ское исследование мазка мокроты с окраской по Цилю Нильсену. Для диагностики туберкулеза очень важно получить соответствующий образец мокроты. Правильный сбор образцов мокроты, их хранение и транспортировка очень важны для получения надежных результатов исследований.

В настоящем разделе модуля рассмотрены:

1. График сбора мокроты.

2. Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты.

3. Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05).

4. Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06).

5. Методика сбора мокроты.

6. Хранение и транспортировка образцов мокроты.

2.6. График сбора мокроты У всех пациентов с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологиче ских изменений) необходимо провести исследование 3 образцов мокроты на КУБ.

Там где позволяет возможность, медработники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней, согласно следующему графику.

2.6.1. Сбор первого образца мокроты Первый образец мокроты собирается под наблюдением медработника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день.

2.6.2. Сбор второго образца мокроты Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в ко торый нужно собрать утреннюю порцию мокроты дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть написан идентификационный номер. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести образец в медицинское учреждение.

2.6.3. Сбор третьего образца мокроты Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медработника он должен сдать третий образец.

2.7. Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты Для сбора качественных образцов мокроты необходимо следовать приведенному гра фику. Однако иногда приходится использовать иную методику сбора мокроты у больного.

В отдельных случаях, например когда пациент живет далеко от медицинского учреж дения, его можно госпитализировать на 2—3 дня для завершения обследования. Если пациент не может прийти в медучреждение, то медработник может собрать мокроту на дому у пациента.

Если есть вероятность, что пациент не придет на следующий день для сдачи мокро ты, то можно собрать два образца мокроты в один день. Например, первый образец должен быть собран, как только пациент приходит в клинику. Потом пациент на правляется на рентген органов грудной клетки, после чего собирается второй обра зец мокроты. Перед уходом пациенту выдается контейнер для сбора мокроты с иден тификационным номером, написанным на внешней стороне контейнера (а не на крышке) для сбора утреннего образца мокроты. При этом пациенту нужно объяснить важность сдачи раннего утреннего образца мокроты и доставки ее в лечебное учреж дение на следующий день. При сборе слюны проба регистрируется в журнале, но не исследуется.

Если в результате микроскопии был получен хотя бы один положительный результат исследования мазка, а пациент не явился в поликлинику, его необходимо немедлен но разыскать, чтобы не допустить ухудшения состояния самого пациента и дальней шего распространения инфекции среди населения.

Районный фтизиатр обязан обеспечить:

1. Организацию правильного сбора мокроты у пациентов с подозрением на тубер кулез.

2. Розыск не явившихся на повторный прием пациентов с подозрением на тубер кулез.

2.8. Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) Собранные образцы мокроты будут отосланы в лабораторию для исследования методом микроскопии на КУБ. Перед отправлением образцов мокроты медработ ник должен заполнить Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) и приложить его к образцам. Пример Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) представлен на стр. 11.

Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) 2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного 9) Идентификационные номера образцов* 10) Регистрационный номер больного** 11) Даты сбора образцов мокроты 12) Подпись медработника, собравшего мокроту * С целью диагностики собираются 3 образца мокроты, с целью контроля лечения — 2.

** Для пациентов, зарегистрированных для лечения.

Лабораторный порядковый номер:

* Внешний вид образца: Слизисто гнойная С Г, Окрашенная кровью Кр, Слюна Сл (не исследуется).

** Указывается точное количество микобактерий на 100 п/з.

Это направление отправляется в лабораторию со всеми тремя образцами мокроты (для всех 3 образцов мокроты заполняется только одно направление). При отправке в лабораторию форма упаковывается вместе с образцами.

Верхняя часть направления заполняется медработником, собравшим мокроту, и по сылается в лабораторию. Раздел Результаты, находящийся в нижней части направле ния, заполняется в лаборатории после проведения исследования.

Как заполнять форму Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) 1) Дата 2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного 4) Адрес 5) Район 6) Дата рождения 7) Пол 8) Цель проведения анализа 9) Идентификационные номера образцов 10) Регистрационный номер больного 11) Даты сбора образцов мокроты 12) Подпись медработника, собравшего мокроту Результаты исследования мокроты вносятся в Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), а затем отсылаются обратно в лечебное учреждение.

2.9. Направление на культуру/тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам (ТБ 06) Как правило, бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствительность проводятся в противотуберкулезных учреждениях. При направлении мокроты на бактериологическое исследование и тест на чувствительность к противотуберкулез ным препаратам заполняется Направление на культуру/тест на чувствительность к противотуберкулезным препаратам (ТБ 06). Это направление заполняется только ме дицинскими работниками противотуберкулезного учреждения. После внесения ре зультатов направление отсылается в учреждение, запросившее проведение исследо ваний.

Направление на культуру/тест на чувствительность к противотуберкулезным препа ратам (ТБ 06) отправляется вместе с образцами мокроты. Верхняя часть этого на правления, как и верхняя часть Направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), заполняется медицинским работником, собравшим мокроту. Описание этой части направления представлено в разделе 2.8. Результаты проведенных исследова ний вносятся в лаборатории. Описание заполнения этого раздела направления пред ставлено в Модуле 9: Обеспечение и контроль лабораторной службы.

Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06) 2) Название и адрес лечебного учреждения 3) ФИО больного 8) Цель проведения анализа:

9) Идентификационный номер образца:

12) Подпись медработника, собравшего мокроту * Для пациентов, зарегистрированных для лечения.

Стрептомицин Рифампицин 2.10. Методика сбора мокроты Правильно собранная мокрота — залог получения достоверных результатов. Район ный фтизиатр должен убедиться в том, что медицинские работники как ОЛС, так и ПТД соблюдают инструкцию по сбору мокроты. При сборе мокроты необходимо учесть следующие четыре фактора:

1. Условия сбора мокроты.

2. Соответствующие контейнеры для сбора мокроты.

3. Безопасность медицинских работников.

4. Разъяснение и инструкции для пациентов.

2.10.1. Условия сбора мокроты Мокроту надо собирать в специально оборудованной и хорошо вентилируемой ком нате. По возможности в комнате должна использоваться вентиляция под отрица тельным давлением, что позволяет поддерживать в помещении отрицательное давле ние по отношению к окружающей зоне. Если такой возможности нет, то собирать мокроту следует в используемой только для сбора мокроты пустой комнате с откры тыми окнами. Наконец, мокроту можно собирать и на открытом воздухе.

У двери в комнату необходимо повесить знак, запрещающий вход в комнату других пациентов или членов семьи больного, а также напоминающий медицинским работ никам о необходимости использования масок.

Находясь в домашних условиях, сбор мокроты лучше осуществлять на открытом воз духе. Если больной все же собирает мокроту в помещении, он должен откашливать ее в отсутствие близких, перед открытым окном.

2.10.2. Контейнеры для сбора мокроты Для безопасного сбора качественных образцов мокроты необходим контейнер из прочного материала, не пропускающий жидкость. Образцы следует собирать в чи стые контейнеры. Они должны соответствовать следующим требованиям:

Отверстие в контейнере для сбора мокроты должно быть широким (диаметр 35 мм), что позволит пациенту откашлять мокроту без загрязнения внешней поверхности контейнера.

Контейнеры должны быть изготовлены из прозрачного материала, чтобы количест во и качество собранной пробы можно было оценить, не открывая крышки.

Контейнеры должны быть изготовлены из долговечного материала и плотно закры ваться крышкой, чтобы предотвратить возможное распространение инфекции.

Материал, из которого изготовлен контейнер, должен легко подвергаться марки ровке и надежно ее сохранять.

Объем контейнера должен составлять 50 мл.

Поверхность контейнера должна быть очищена от парафина, воска и масла.

Если позволяют средства, желательно использовать одноразовые контейнеры, изго товленные из материала, который легко утилизировать. Применяют и стеклянные контейнеры многоразового использования с завинчивающейся крышкой. При ис пользовании такой тары ее необходимо тщательно вымыть и стерилизовать путем ав токлавирования или кипячения в 2 процентном солевом растворе в течение 30 минут.

При загрязнении внешней стороны контейнера медицинский работник должен выте реть контейнер смоченным в дезинфицирующем растворе тампоном, после чего там пон необходимо уничтожить.

2.10.3. Безопасность медицинских работников Скорее всего, под руководством медицинского работника удастся собрать более каче ственный образец мокроты. При этом медицинские работники, контролирующие сбор мокроты, должны соблюдать правила техники безопасности и, помимо халата и шапочки, использовать маску и резиновые перчатки. По возможности медицинский работник должен покинуть комнату и наблюдать за сбором мокроты через стеклянное окно в двери.

2.10.4. Разъяснение и инструкции для пациентов Медицинский работник должен четко объяснить пациенту причину и важность сбора мокроты. Кроме того, следует подробно описать процесс сбора мокроты, чтобы боль ному было ясно, что надо сделать. Медицинский работник может помочь пациенту собрать хороший образец — тем, что проинструктирует его, покажет, как это делает ся, и просто поддержит его морально.

Районный фтизиатр должен следить за тем, чтобы медицинские работники были хо рошо обучены процедуре сбора мокроты и умели правильно инструктировать паци ентов.

Лучше собирать мокроту утром натощак, до чистки зубов. Это возможно, если сбор мокроты происходит у пациента на дому, но не в медицинском учреждении.

Табл. 2.1. Инструкция для пациентов по сбору качественного образца мокроты Для сбора хорошего образца мокроты больной должен сделать следующее:

Перед откашливанием мокроты прополоскать рот, что позволяет механически удалить часть микрофлоры полости рта и остатки пищи.

Затем сделать глубокий вдох, задержать дыхание в течение нескольких секунд, а затем медленно выдохнуть. Повторить упражнение еще раз, после чего сде лать третий вдох и с силой выдохнуть воздух. Еще раз вдохнуть и как следует от кашляться.

Держать контейнер у самых губ и осторожно выплюнуть в него откашлянную Плотно закрыть контейнер крышкой.

Тщательно вымыть руки с мылом.

Рис. 2.2. Сбор мокроты Плакат любезно предоставлен Томским областным противотуберкулезным диспансером и Merlin.

Мокрота часто густая и слизистая, но может быть и жидкой с кусочками некротизи рованной ткани легкого. Цвет мокроты меняется от грязно белого до грязно зелено го. Примеси крови придают мокроте красноватый или коричневый цвет. Прозрачная слюна практически бесполезна для диагностики туберкулеза.

Первая попытка сбора мокроты может оказаться неудачной по какой либо причине (головокружение у пациента, пациент сумел собрать только слюну, мокроты оказа лось недостаточно для исследования). В этом случае пациент должен повторить опи санные выше действия после необходимого отдыха.

По окончании сбора мокроты медицинский работник при необходимости выдает новый контейнер для сбора утреннего образца. Следует убедиться в том, что пациент понимает, как правильно собирать мокроту, и напомнить ему о необходимости при везти образец в медицинское учреждение.

2.11. Хранение и транспортировка образцов мокроты 2.11.1. Хранение образцов мокроты Медицинский работник должен правильно маркировать контейнер с образцом мок роты больного. Идентификационный номер надо писать на внешней стороне кон тейнера (а не на крышке).

Если лечебное учреждение не имеет возможности провести микроскопическое ис следование мокроты, то образцы необходимо отправить в ближайшую лабораторию.

Там они должны быть исследованы как можно скорее, поскольку от результатов ис следований зависит лечение пациента. Микроскопия мокроты должна быть проведе на в течение недели после взятия образцов.

Если контейнер с мокротой отправляется в лабораторию сразу после сбора мокроты, необходимо поместить его в специальный ящик для транспортировки. В противном случае материал хранится в холодильнике, но отдельно от продуктов.

При отсутствии холодильника необходимо использовать химические методы консер вации. Неохлажденные образцы мокроты, подвергнутые химической консервации, хранятся 2—3 дня, охлажденные — до одной недели. Приемлемые результаты консер вации достигаются при использовании одного из перечисленных химических методов:

10 процентный водный раствор Na3PO4 — в течение 3—5 суток;

0,05—0,1 процентный раствор хлоргексидина биглюканата (ХГГ) — 3—5 суток, или 23 процентный раствор борной кислоты — 3—5 суток.

Диагностический материал заливают двумя объемами консерванта и хранят при ком натной температуре. В день поступления материала в лабораторию его центрифуги руют в течение 15 минут и из осадка готовят мазки.

2.11.2. Транспортировка образцов мокроты Во время транспортировки флаконы должны быть плотно упакованы в тару, выдер живающую возможное протекание контейнеров, удары, изменения давления и дру гие внешние воздействия. Для транспортировки должны использоваться биксы или специальные транспортировочные ящики с гнездами для контейнеров и пробирок, куда можно поместить 20 контейнеров с образцами мокроты. Во избежание протека ния контейнеры с мокротой должны быть упакованы и установлены вертикально. Во время транспортировки материал должен находиться по возможности в холоде и быть защищен от воздействия солнечных лучей.

Образцы мокроты должны быть тщательно упакованы в бикс или специальный ящик для транспортировки. Все 3 образца должны сопровождаться одним Направлением на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Для каждого бикса должен быть приготов лен сопроводительный список, в который внесены идентификационные номера об разцов мокроты и необходимые данные на каждого пациента. Фиксированные мазки также должны сопровождаться списком.

Ниже приведен образец сопроводительного списка, отсылаемого медицинским уч реждением в лабораторию.

Табл. 2.2. Образец сопроводительного списка 1. Лечебное учреждение, пославшее образцы мокроты: 4. Лаборатория, получившая образцы мокроты:

3. Подпись медработника, готовившего материал для 6. Подпись лаборанта, получившего образцы мокроты:

Перед отправкой образцов мокроты в лабораторию медицинский работник должен проверить, что в каждом ящике:

1) общее количество контейнеров с мокротой соответствует количеству, указанному в сопроводительном списке;

2) идентификационный номер флакона с образцом соответствует номеру, указанно му в сопроводительном списке;

3) сопроводительный список содержит необходимые данные на каждого пациента.

Далее медицинский работник должен записать дату отправления в сопроводитель ный лист, поместить лист в конверт, прикрепить конверт на наружной стороне бикса и тщательно закрыть его.

Упражнение Прочтите представленную ниже информацию. Представьте, что вы наблюдаете за действиями медицинского работника, собирающего мокроту. По окончании чтения ответьте на вопросы упражнения в оставленном для этого пустом месте.

Утро понедельника. Нина работает в Никитинской ЦРБ. Она подозревает туберкулез легких у пациентки Егоровой Анны Ивановны. Нина объясняет Анне Ивановне, что необходимо провести исследование мокроты. Далее она заполняет Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Затем на боковую сторону контейнера для сбора мокроты она записывает идентификационный номер, взятый из Направления ТБ 05.

Нина объясняет пациентке, как правильно откашлять мокроту, затем, встав сбоку, просит ее попытаться проделать это.

После этого Нина отводит Анну Ивановну в отдельную комнату без окон, где успеш но собирает мокроту.

Анна Ивановна приходит на следующий день, во вторник. Нина готовится собрать второй образец мокроты на исследование. На боковую сторону 2 го контейнера для мокроты она записывает идентификационный номер образца с Направления на про ведение микроскопии мокроты (ТБ 05). Затем Нина напоминает Анне Ивановне, как откашлять мокроту, становится сбоку от пациентки и просит ее откашляться.

После сбора каждого образца мокроты Нина устанавливает крышку на контейнер и прочно его закрывает. Затем она тщательно моет руки с мылом. После этого Нина помещает каждый контейнер в шкаф над кипящим стерилизатором и надежно за крывает шкаф.

На следующий день, в среду, Нина тщательно запаковывает контейнеры с мокротой для отправки их в лабораторию. Лаборатория получит образцы мокроты в пятницу.

Ответьте на вопросы, приведенные ниже:

1. Достаточное ли количество образцов мокроты взяла Нина у Анны Ивановны? По ясните ответ.

2. Верно ли Нина выбрала место для сбора мокроты? Поясните ответ.

3. Является ли шкаф над кипящим стерилизатором подходящим местом для хране ния мокроты? Поясните ответ.

4. Вовремя ли образец поступит в лабораторию? Поясните ответ.

5. Следовало ли Нине мыть руки после сбора образца мокроты? Поясните ответ.

2.12. Заключение Чтобы предотвратить распространение инфекции, медицинские работники долж ны как можно раньше выявлять туберкулез.

В России большинство больных с подозрением на туберкулез выявляется на уровне лечебных учреждений общей лечебной сети (ЛУ ОЛС). Большинство ЛУ ОЛС име ют возможность проводить первичную диагностику. При подозрении на туберкулез медработник ОЛС направляет пациента в районный противотуберкулезный дис пансер для подтверждения или исключения диагноза.

На уровне ЛУ ОЛС диагностика туберкулеза проводится в три этапа:

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

3. Исследование мокроты.

При сборе жалоб и анамнеза медработник должен выяснить:

1) имел ли пациент контакт с больным туберкулезом;

2) есть ли у пациента симптомы туберкулеза;

3) входит ли пациент в группу повышенного риска.

Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является кашель на протяже нии 3 и более недель с выделением мокроты, сопровождающийся одним (или не сколькими) из перечисленных симптомов — потерей массы тела, утомляемостью, лихорадкой, ночными потами, болями в груди, одышкой, потерей аппетита, кро вохарканьем.

Лабораторная диагностика туберкулеза включает прямое микроскопическое ис следование правильно окрашенного мазка мокроты, а также ее культуральное ис следование.

У всех пациентов с подозрением на туберкулез, даже в отсутствие рентгенологиче ских изменений, необходимо провести исследование 3 образцов мокроты на КУБ.

Крайне важно, чтобы медработник собрал 3 образца мокроты в течение 2 дней.

Важным различием между диагностикой туберкулеза на уровне лечебного учреж дения ОЛС и диагностикой на уровне ПТД является то, что бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствительность к противотуберкулезным пре паратам проводятся только на уровне противотуберкулезных учреждений.

Культуральное исследование мокроты (посев) является самым достоверным мето дом диагностики туберкулеза. При выделении культуры можно определить тип возбудителя и его чувствительность к противотуберкулезным препаратам.

Собрав мокроту для проведения микроскопии, медицинский работник должен за полнить Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05), приложить его к образцам мокроты и отослать образцы в лабораторию.

При направлении мокроты на бактериологическое исследование и на проведе ние теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам заполняется Направление на культуру/тест на чувствительность (ТБ 06), которое отсылается вместе с образцами мокроты.

Районный фтизиатр должен следить за тем, чтобы медицинские работники были хорошо обучены процедуре сбора мокроты и умели правильно проинструктиро вать пациентов.

Сбор мокроты должен проходить в специально оборудованной и хорошо вентили руемой комнате. По возможности в комнате должна использоваться вентиляция под отрицательным давлением, что позволяет поддерживать в помещении отрица тельное давление по отношению к окружающей зоне. Если таких условий нет, то собирать мокроту следует в используемой только для сбора мокроты пустой ком нате с открытыми окнами. Наконец, мокроту можно собирать и на открытом воз Обязательным условием успешного сбора мокроты является прочный, герметич ный и чистый контейнер для сбора мокроты.

На внешней стороне (но не на крышке) контейнера медработник должен написать идентификационный номер образца мокроты.

Микроскопия мокроты должна быть проведена не позднее недели после взятия об разцов.

Образцы мокроты должны тщательно упаковываться в бикс или специальный ящик для транспортировки. Для каждого бикса должен быть составлен сопроводи тельный список, в который вносятся идентификационные номера образцов мокро ты и необходимые данные на каждого пациента.

© Всемирная организация здравоохранения, 2003 г.

Этот документ не является официальной публикацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), но все права, связанные с ним, сохраняются за ВОЗ. По вопросам приобретения печатных изданий ВОЗ следует обращаться в Отдел маркетинга и распространения печатной продукции Организации:

Для получения разрешения на перепечатку или перевод документов, издаваемых ВОЗ, для использова ния в коммерческих целях или в целях некоммерческого распространения соответствующие заявки и запросы следует направлять в Отдел публикаций ВОЗ по адресу:

Работа, на которой основывается данная публикация, выполнена при финансовой под держке Агентства США по международному развитию: грант 118 G 00 99 00112 (WHO) и межведомственное соглашение 118 P 00 98 00165 (DHHS/CDC). Выраженные в издании мнения принадлежат авторам публикации и не обязательно отражают точку зрения Агент ства США по международному развитию.

В финансировании отдельных направлений проекта также принимали участие Всемир ная организация здравоохранения и Центры по контролю и профилактике заболе ваний.



 
Похожие работы:

«Генеральная конференция 30 С 30-я сессия, Париж, 1999 г. 30 С/63 (30 С/COM.III/2) 15 ноября 1999 г. Оригинал: английский/ французский ПРОЕКТ ДОКЛАДА КОМИССИИ III (i) СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ Пункт 3.3 Рассмотрение и утверждение Проекта программы и бюджета на 2000гг. Часть II.А: Крупная программа II - Наука на службе развития Программа II.1 - Продвижение, передача и совместное использование знаний; подпрограммы II.1.1, II.1. и Пункт 4.6 Декларация о наук е и использовании научных знаний, а также...»

«Ганзейский парламент „Учиться друг у друга и вместе “ Образовательные системы в странах Балтийского региона - Страновой обзор образовательных систем в регионе - Сравнительный обзор по образовательным системам - Тезисы относительно последующего развития образовательной политики в Балтийском регионе Содержание Стр 1. О значении профессиональной квалификации для сферы ремесел и среднего предпринимательства 3 2. Страновой обзор образовательных систем региона 7 2.0 Сводные статистические данные 8...»

«Общественные науки и современность, № 3, 2008, C. 102-110 АНДЕРКЛАСС НА ЗАПАДЕ: ДИСКУССИИ И РЕАЛЬНОСТЬ Автор: А. Ш. ЖВИТИАШВИЛИ В конце XX в. начались серьезнейшие трансформационные процессы, принципиально меняющие систему социальных отношений, а также позиции и облик социальных групп в наиболее развитых странах, перешедших в постиндустриальную стадию развития [Шкаратан, Инясевский, 2007, с. 64]. В контексте этих процессов следует рассматривать и возникновение новых социальных слоев, одним из...»

«Министерство культуры и туризма Свердловской области Свердловская областная межнациональная библиотека Вып. 23 Миграция и право Библиографический указатель Екатеринбург, 2012 ББК 66.3+67.910.2 М 57 Редакционная коллегия: Автух Ф. Р. Грибова С. А. Колосов Е. С. Чурманова Е. Н. Миграция и право. Вып. 23 : библиогр. указ. / сост.: Е. Н. Чурманова, Т. В. Лебедева ; Свердл. обл. межнац. б-ка. – Екатеринбург : СОМБ, 2012. – 36 с. Ответственный за выпуск: Лебедева Т. В. Содержание Вступление Миграция...»

«ИЗ ФОНДОВ РОССИЙСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ БИБЛИОТЕКИ Щучка, Роман Викторович Влияние биопрепаратов и стимуляторов роста и способов их применения на урожай и качество семян сои в ЦЧР Москва Российская государственная библиотека diss.rsl.ru 2006 Щучка, Роман Викторович.    Влияние биопрепаратов и стимуляторов роста и способов их применения на урожай и качество семян сои в ЦЧР  [Электронный ресурс] : Дис. . канд. с.­х. наук : 06.01.09. ­ Воронеж: РГБ, 2006. ­ (Из фондов Российской...»

«МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ “АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОГО ОБРАЗОВАНИЯ СРЕДНЕЙ И СТАРШЕЙ ШКОЛЫ” ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОГО МОНИТОРИНГА КАК СПОСОБ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ОБРАЗОВАНИЯ Выполнила: учитель физической культуры 1 квалификационной категории ГБОУ школы №476 Колпинского района г. Санкт-Петербурга Третьякова Елена Олеговна САНКТ-ПЕТЕРБУРГ СОДЕРЖАНИЕ Введение... Теоретические основы мониторинговых исследований здоровья...»

«Ярослав Таран Роза Мира или родонизм? вспоминая будущее Я знаю, ваш путь неподделен, Но как вас могло занести Под своды таких богаделен На искреннем вашем пути? Борис Пастернак (Маяковскому) Санкт-Петербург октябрь 2012 – февраль 2013 Содержание I Идеология будущего. О главной цели и двух причинах написания этой книги. II Атмосфера и плоды. 1. Сетевой родонизм. Общая картинка. 2. Три ключа. Тонкие духовные подмены. 3. Механизм изолгания. Сужающийся и расширяющийся конус. III Отдельное...»

«Раскин Иосиф Энциклопедия Хулиганствующего Ортодокса Иосиф Раскин Иосиф Раскин Энциклопедия Хулиганствующего Ортодокса Расширенное и дополненное издание ПРЕДИСЛОВИЕ Много-много лет я все думал собрать воедино этот потрясный феномен человеческой культуры - анекдот - истинно народное, истинно устное, всегда запретное (по разным причинам) творчество. В анекдотах, в настоящих анекдотах, ну и, конечно, в частушках собрана мудрость народа, его ум и прозорливость, а также прекрасное понимание всего,...»

«Лекция 13. Правотворчество Лекция 13. Правотворчество 1. Понятие и принципы правотворчества 2. Виды правотворчества 3. Стадии правотворчества (законодательного процесса) 4. Презумпция знания законов 5. Законодательная техника 6. Систематизация нормативно-правовых актов и их учет Некоторые ключевые понятия темы Контрольные вопросы 1. Понятие и принципы правотворчества Среди источников российского права ведущее место занимают нормативно-правовые акты — акты государственных органов, содержащие...»

«СЕКЦИЯ 1. ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА НАИБОЛЕЕ ВОСТРЕБОВАННЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ ВЫПУСКНИКОВ, СПЕЦИАЛИСТОВ В СФЕРЕ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА СИБИРСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО УНИВЕРСИТЕТА Л.И. Александрова, О.Н. Московченко, О.Н. Линкевич Сибирский федеральный университет, г. Красноярск ifkst@mail.ru Взятые государством международные обязательства в виде подписания Болонской декларации и реакция на изменившиеся запросы общества и рынка труда привели академическое сообщество...»

«Муниципальное учреждение Централизованная библиотечная система им. Н. В. Гоголя Примеры оформления библиографических описаний и библиографических ссылок Практические материалы к обучающему семинару Научная работа: как правильно оформить список литературы и библиографические сноски. ГОСТ 7.1-2003 и ГОСТ Р 7.0.5-2008 сост. Е. Э. Протопопова ред. Н. Д. Сычева тех. ред. Е. В. Кузакова Новокузнецк, 2010 УДК 025 ББК 78.3 П78 Протопопова Елена Эдуардовна Примеры оформления библиографических описаний и...»

«СОВЕТ ФЕДЕРАЦИИ Федерального Собрания Российской Федерации Парламентские слушания Выпуск 3 Состояние и перспективы развития нормативно-правового обеспечения в области обращения с отходами МОСКВА • 2004 Федеральное Собрание Российской Федерации Совет Федерации Пар ла ментские слушания Выпуск 3 Состояние и перспективы развития нормативно-правового обеспечения в области обращения с отходами 4 декабря 2003 года ИЗДАНИЕ СОВЕТА ФЕДЕРАЦИИ 4 декабря 2003 года в соответствии с Планом основных...»

«IV Всероссийский социологический конгресс Cоциология в системе научного управления обществом Секция 1 История и теория социологической науки Секция 1. История и теория социологической науки М. М. Акулич Теоретико-методологические основания управления обществом: роль социологии Общество является одним из наиболее сложных объектов управления. Это связано с тем, что субъект и объект управления обществом обладают мировоззрением, системой потребностей, ценностей, интересов, целей, мотивов и т.д. В...»

«СОЦИАЛЬНОЕ ПАРТНЁРСТВО И ПРОФСОЮЗЫ В СИСТЕМЕ ЗАДАЧ ПОЛИТИЧЕСКОЙ МОДЕРНИЗАЦИИ М. А. Молокова1 В  статье проблемы взаимодействия власти и  гражданского общества рассматриваются через такой традиционный институт представительства социальнотрудовых интересов наемного труда, как  профсоюзы. Показывается непростая эволюция профсоюзного движения в  сторону развития полноценного социального партнерства. В  этом процессе традиционные профсоюзы утрачивают роль истинного защитника социальных интересов...»

«ЕВРОАЗИАТСКАЯ РЕГИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ ЗООПАРКОВ И АКВАРИУМОВ EURASIAN REGIONAL ASSOCIATION OF ZOOS & AQUARIUMS ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ КУЛЬТУРЫ г. МОСКВЫ GOVERNMENT OF MOSCOW DEPARTMENT FOR CULTURE МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЗООЛОГИЧЕСКИЙ ПАРК MOSCOW ZOO ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ДАРВИНОВСКИЙ МУЗЕЙ STATE DARWIN MUSEUM БЕСПОЗВОНОЧНЫЕ ЖИВОТНЫЕ В КОЛЛЕКЦИЯХ ЗООПАРКОВ И ИНСЕКТАРИЕВ Материалы Четвертого Международного семинара г. Москва, 18-23 октября 2010 г.

«П. Рубел, М. Чегринец ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ СТРАТЕГИИ В СОВРЕМЕННОЙ АМЕРИКАНСКОЙ КУЛЬТУРНОЙ АНТРОПОЛОГИИ: ОТ ОПИСАНИЯ К ПИСЬМУ Уяснение смысла и направления развития теоретической мысли в современной антропологии, том теоретическом движении, в котором постмодернизму сегодня принадлежит наиболее заметная (хотя и не бесспорная) роль, необходимо начать с анализа состояния дел в первый послевоенный период, характеризовавшийся господством того, что теперь называют модернизмом. Два теоретических подхода...»

«АСПИРАНТУРА И ДОКТОРАНТУРА А.А. Яворская, преподаватель Колледжа предпринимательства г. Калининград, аспирантка РГУ им. И. Канта, ya.nastasiya@rambler.ru Формирование ключевых профессиональных компетенций будущих специалистов средствами физической культуры В статье рассматриваются современное состояние проблемы формирования ключевых компетенций будущих специалистов в ССУЗе средствами физической культуры Ключевые слова: компетенция; компетентностный подход; среднее профессиональное образование;...»

«Игорь Кузнецов ВСЕ ОБ ЭТИКЕТЕ Этикет от А до Я Минск 2006 ВСЕ ОБ ЭТИКЕТЕ: Этикет от А до Я /Автор-сост. И.Н.Кузнецов. М., 2006. Книга предлагает читателю свод основных правил и рекомендаций зарубежного и отечественного этикета, без знания и выполнения которых невозможно поддерживать репутацию культурного человека. Рассматриваются актуальные проблемы формирования повседневного и делового этикета. Читатель узнает, какие требования предъявляет семейный, национальный, религиозный, деловой,...»

«Ленинградская областная универсальная научная библиотека Отдел краеведения Имена на карте Ленинградской области КРАЕВЕДЧЕСКИЙКАЛЕНДАРЬ 2014 Санкт-Петербург 2013 ББК 91 ло И-51 Имена на карте Ленинградской области 2014 г.: краеведч. календарь / Отд. краеведения ЛОУНБ; сост. И.А. Воронова, Н.П. Махова, Л.Н. Михеев; под ред. В. А. Топуновой; отв. за вып. Л.К. Блюдова. – СПб., 2013. – 188 с. Ответственный за выпуск: Л.К. Блюдова Печать ксерокс ЛОУНБ Тираж экз. Государственное казенное учреждение...»

«Антон САлмин СиСтЕмА ФолЬК-РЕлиГии ЧУВАШЕЙ Санкт-Петербург наука 2007 УДК 908 + 29 + 16 ББК 63.5 (2) + 86.31+87.251.24 С16 Работа утверждена к печати Ученым Советом МАЭ РАН 15 июня 2006 г. Ответственный редактор А.И. Терюков Рецензенты М.Ф. Альбедиль, А.Б. Островский Издание осуществлено при финансовой поддержке СанктПетербургского научного центра РАН (грант 2007 г.), а также спонсоров (В.И. Матросов, О.В. Немцева, В.Г. Муравьёв, Д.А. Тукмаков) Салмин А.К. C16 Система фольк-религии чувашей. –...»






 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.