WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

Pages:   || 2 |

«Диспраксия у детей с  последствиями перинатального повреждения нервной системы (Cтабилометрическая диагностика и коррекция) Санкт-Петербург 2012 ISBN 978-5-91644-042-3 ...»

-- [ Страница 1 ] --

В.  М. Шайтор, В.  Д. Емельянов

Диспраксия у детей

с  последствиями перинатального

повреждения нервной системы

(Cтабилометрическая диагностика и коррекция)

Санкт-Петербург

2012

ISBN 978-5-91644-042-3

УДК 616.8:616–03 / 61670.53.2

Шайтор В. М., Емельянов В. Д. Диспраксия у детей с последствиями

перинатального повреждения нервной системы (стабилометрическая диагностика и коррекция). — СанктПетербург, 2012. — 96 с.

Авторы:

Шайтор Валентина Мироновна  — доктор медицинских наук, педиатрневролог, профессор кафедры неотложной медицины ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России;

Емельянов Виталий Давидович  — кандидат педагогических наук, кандидат медицинских наук, врачневролог, старший научный сотрудник ФГБУ «СанктПетербургский научноисследо вательский институт физической культуры».

Книга посвящена актуальной проблеме своевременной диагностики двигательных рас стройств в виде диспраксии (неуклюжести, двигательной неловкости), неудовлетворительной мелкой моторики и статикомоторной недостаточности у детей с церебральной дисфункцией пе ринатального происхождения. Различные виды двигательной патологии субклинического уров ня, не диагностируемые известными способами, часто могут проявить себя самым печальным и неожиданным образом  — при вождении транспорта или необходимости выполнения точных координаторных двигательных реакций, увеличивая риск падений и травм. Авторы предлагают в качестве объективной оценки состояния двигательной сферы использовать метод стабилометрии, позволяющий с помощью компьютерного стабилоанализатора выявлять наличие и ранжировать степень выраженности двигательных нарушений у пациента. Предложенные возрастные стабило метрические критерии развития двигательной сферы позволяют контролировать эффективность проведения реабилитационных лечебных мероприятий и у детей с резидуальными двигатель ными нарушениями перинатального генеза в виде диспраксии. Особый раздел посвящен новым технологическим аспектам лечения, включая фармакокоррекцию, транскраниальную микрополя ризацию и стабилометрическую биологическую обратную связь.

Книга предназначена для неврологов, педиатров, специалистов по функциональной диагно стике и восстановительной терапии, семейных врачей.

Рецензент:

Людмила Алексеевна Сайкова — доктор медицинских наук, профессор кафедры невропато логии им. акад. С. Н. Давиденкова ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздравсоцразвития России.

Для оптимального использования лекарственных средств необходимо ознакомиться с инфор мацией производителя препарата.

Издательство «ТактикСтудио».

Подписано в печать 22.03.2012.

Формат 60881/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Гарнитура Minion. Усл. печ. л. 6.

Тираж 600 экз. © Коллектив авторов, Содержание Список сокращений................................................. Введение........................................................... Глава 1.





Нарушение двигательных функций в виде диспраксии у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы....... Глава 2.

Механизм формирования и проявлений диспраксии у детей с церебральной дисфункцией........................................ Глава 3.

Метод стабилометрии............................................... Глава 4.

Стабилометрические критерии и алгоритм дифференцированной диагностики диспраксии у детей..................................... Глава 5.

Средства и методы реабилитационной коррекции двигательных нарушений в виде диспраксии у детей................................ 5.1. Функциональное биоуправление по стабилометрии............. 5.2. Транскраниальная микрополяризация головного мозга.......... 5.3. Фармакологическая коррекция при диспраксии у детей с последствиями перинатального повреждения ЦНС................ 5.4. Общетерапевтические мероприятия (ЛФК, психологологопедическая коррекция)....................... ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Стабилограммы у детей с диспраксией при проведении функциональных проб............................... ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Статокинезиограммы у детей с диспраксией при проведении функциональных проб............................... ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Игры для развития координационных возможностей у детей с диспраксией............................................... ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Упражнения для развития функции равновесия у детей с диспраксией............................................... ПРИЛОЖЕНИЕ 5. Методика определения сохранности статической составляющей координационных возможностей у детей............... Литература......................................................... Список сокращений ВОЗ МКБ10 — Международная классификация болезней 10го пересмотра Всемирной организации здравоохранения ДЦП — детский церебральный паралич СКГ — статокинезиограмма СНВГ — синдром нарушения внимания ЦНС — центральная нервная система ПППЦНС — последствия перинатального повреждения ПППНС — последствия перинатального повреждения БОС — биологическая обратная связь ОКП — оптокинетическая проба ЦНС — центральная нервная система MWRST — MannWhitney Rank Sum Test — критерий PPMC — Pearson Product Moment Correlation — SROC — Spearman Rank Order Correlation — корреляция ФСА — функциональная система антигравитации ФБУ — функциональное биоуправление Введение В последние десятилетия наблюдается интенсивное увеличение чис ленности детей с субклиническими формами отдаленных последствий перинатальной патологии ЦНС [42]. По различным данным, дети с по следствиями перинатальных поражений нервной системы составляют от 20 до 25 % детской популяции, на их долю приходится 60 % всех случаев детской неврологической патологии [79]. Увеличение числен ности детей с «функциональными» неврологическими расстройства ми объясняется несовершенством адаптационноприспособительных и функциональных возможностей ЦНС [70]. Даже при минимальных пе ринатально обусловленных проявлениях церебральной дисфункции у новорожденных в последующие возрастные периоды развития отмеча ется формирование разнообразных неврологических и психосоматиче ских синдромов, связанных с выявлением диффузной неврологической симптоматики, умеренно выраженных сенсомоторных нарушений, рас стройствами речи и развития школьных навыков — дисграфии, дислек сии, дискалькулии. Более 50 % этих детей имеют нарушение развития двигательных функций в виде диспраксии — неуклюжести, двигатель ной неловкости, неудовлетворительной мелкой моторики и признаков статикомоторной недостаточности [32]. Проведение расширенного клиникоанамнестического анализа у детей с двигательными наруше ниями перинатального генеза требует понимания последовательности развития патологического процесса, выявления возможных предпосы лок нарушений и условий формирования движений у ребенка, опреде ления приоритетности функциональных и структурных расстройств, оценивая взаимовлияния различных систем и органов.





Недостаточность четких клиниконейрофизиологических и нейро психологических критериев риска декомпенсации отдаленных послед ствий перинатального поражения нервной системы функционально го характера позволяет многим педиатрам и неврологам относиться к данной проблеме как к преходящей, не требующей особого внимания.

Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы Однако именно эти дети с церебральной дисфункцией перинатального происхождения относятся к группе больных высокого риска развития клиникофизиологической декомпенсации полисистемной дизрегуля ционной патологии.

До настоящего времени не разработаны аппаратные скрининговые методики раннего выявления двигательных нарушений в виде диспрак сии и когнитивных расстройств у детей и подростков. Отсутствие объ ективных критериев динамики состояния двигательной сферы снижает эффективность проведения реабилитационных лечебных мероприятий у детей с резидуальными двигательными нарушениями перинатально го генеза. По настоящее время, в основном, оценка выявленных дви гательных нарушений у больного проводится неврологом с использо ванием топического подхода, а ортопедамитравматологами  — анато мического. Такое положение привело к отсутствию настороженности и адекватной диагностики функциональной двигательной патологии у пациентов разных возрастных групп, хотя основные их проблемы и со стоят в ограничении двигательных возможностей. Необходимо ввести в практическую медицину специальные методы исследования патоло гии движений.

Глава 1.

Нарушение двигательных функций в виде диспраксии у детей с  последствиями перинатального повреждения нервной системы Известно, что удержание вертикальной позы, прямостояние и би подальная локомоция — это венец эволюции человека в его совершен ствовании приспособительной деятельности к существованию в грави тационном поле Земли. В процессе многовековой эволюции у человека сформировалась одна из наиболее целесообразных и устойчивых к дей ствию деструктивных факторов динамических систем — функциональ ная система антигравитации (ФСА), в деятельности которой ведущую роль играют вестибулярные механизмы. С первых часов своего внутри утробного развития человек существует в условиях гравитационного поля Земли. «Тяжесть — самое неизбывное и постоянное поле, от ко торого (наряду с электромагнитным полем) ни одно существо на Земле никогда не освобождается»,  — отмечал академик А.  А.  Ухтомский (1932). С целью постоянного противодействия гравитационному фак тору и компенсации неблагоприятных сдвигов в организме осущест вляются оперативно подстраиваемые под текущую ситуацию вести буловисцерососудистые, вестибуломоторные и вестибулоглазо двигательные реакции. Большое значение в эволюции формирования вертикальной позы у человека имеет его жизненный опыт с собствен ным грузом перенесенных проблем, невзгод и накопленных болезней, а также особенности генотипа и конституции.

Управление произвольными движениями человека имеет слож ную структуру и динамические способы реализации. Самый высо кий концептуальный уровень такого управления  — это моторное Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы планирование, представляющее собой осознаваемую структуру движе ния. В основе его лежит моторная программа, подразделами которой являются создание плана, контроль и коррекция выполнения движе ния с учетом поступающей в процессе движения афферентной инфор мации [8]. Моторное планирование требует сохранности когнитивной системы человека для реализации процесса восприятия и усвоения но вых сенсомоторных координаций с последующей интеграцией в устой чивую схему. Именно взаимодействие систем моторного планирования и когнитивных функций и обеспечивает двигательный контроль при выполнении человеком произвольных движений [59].

Выделяют два вида двигательных функций: поддержание положения тела и собственно движение. Очевидно, что при анализе двигательно го акта разделить их сложно, так как движение без одновременного удержания определенной позы невозможно, как, впрочем, и удержание позы без движения.

Движение возможно в результате работы последовательных или па раллельных программ. Моменты изменения направления движений в суставах (угловых ускорений) являются границами двигательных под программ фаз движений. Формирование таких подпрограмм для ис полнения двигательной задачи происходит в ЦНС до начала ее реали зации [6].

Основные принципы регуляции движений представлены непрерыв ной сенсорной коррекцией по обратной связи и прямому управлению посредством центральных моторных программ [84]. Мозжечок и ба зальные ганглии являются их хранилищем [86], а построение новых моторных программ происходит в передних отделах коры больших по лушарий головного мозга — премоторной коре.

Моторная кора, получающая импульсы от других отделов коры и от мозжечка и базальных ганглиев через таламическую область, является центральной структурой, которая и обеспечивает окончательную фазу управления движением [8]. Собственно создание моторных программ представляет собой формирование модели внутреннего и внешнего мира относительно системы управления и «потребного будущего» по Глава 1. Нарушение двигательных функций в виде диспраксии у детей с последствиями Н. А. Бернштейну (1991, 2002) и происходит в результате формирова ния «нейронных сетей»  — структур для обработки когнитивной ин формации, понимание взаимодействий которых основано на модели ровании функций мозга [3].

Современный подход к трактовке принципов управления вполне со гласуется с представлениями Н. П. Бехтеревой (1988) о наличии в ЦНС «жестких» и «гибких звеньев», используемых для решения задач раз личной сложности в понимании структурнофункциональной органи зации мозга.

Для адекватного управления произвольными движениями требу ется сохранность структур, обеспечивающих взаимодействие систем моторного планирования и когнитивных функций, поэтому поражение нервной системы на любом уровне приводит к искажению процессов управления различной степени [11, 49, 78]. При поражении опорно двигательного аппарата нарушается, прежде всего, периферия двига тельного анализатора, что также отражается на координационных ме ханизмах управления мышечной активностью [83].

Однако в области исследования двигательной патологии эти меха низмы изучены недостаточно, что приводит к очевидным трудностям при разработке программ эффективного восстановления утраченных функций.

Для возможно ранней диагностики и прогнозирования рисков рас стройства координационной структуры необходимо учитывать наибо лее интенсивные и сенситивные к лечебным и коррекционным воздей ствиям периоды формирования рассматриваемых функций ЦНС.

По мнению В. И. Лях (2003), наиболее благоприятным сенситивным периодом развития координационных способностей является млад ший школьный возраст — 7 лет и начало подросткового — 11–12 лет.

В возрасте 4–7  лет начинается образование связей и группиро вок нейронов, функционирующих с высвобождением дофамина в ка честве медиатора. В дальнейшем происходит созревание и усложне ние связей этих групп нейронов. Этому процессу соответствует раз витие координации и точности движений. Наиболее существенные Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы морфологические изменения в развитии моторной коры мозга человека относятся к 3летнему возрасту, 5–7 и 10–15 годам жизни ребенка, что соответствует современным представлениям о сенситивных периодах развития координационных возможностей [83].

Координация  — это управление согласованностью и соразмерно стью движений и удержание необходимой позы [7, 25].

В соответствии с современными представлениями об иерархии управления построением движений выделяют низший уровень коор динации, протекающий без участия сознания и воли человека и более сложный, который отражает собственно программирование и исполне ние двигательного акта [16].

Различают статическое равновесие тела (при неподвижном положе нии) и динамическое (в процессе движения). Удержание равновесия требует непрерывного движения тела, которое возникает при взаимо действии вестибулярного и зрительного анализаторов, проприорецеп ции, центральной и периферической нервной системы [15].

Иерархические взаимоотношения между различными уровнями ор ганизации двигательных актов впервые были подробно проанализи рованы в трудах Н.  А.  Бернштейна (1947, 1966). Каждая двигательная задача находит себе в зависимости от содержания и смысловой струк туры тот или иной ведущий уровень. При этом уровни построения движений различаются не только особенностями сенсорного синтеза, но и анатомическим субстратом [40].

Очевидно, что индивидуальные особенности построения движений имеют наследуемый характер, о чем говорят результаты исследований влияния генетических факторов на координационные способности че ловека [1]. Однако коэффициент наследуемости для сложных двига тельных функций резко падает по мере их развития, так как в данном случае решающую роль играет особенность индивидуальной трениров ки, а не изменчивость генотипов. В то же время установлено, что тре нировка может приводить и к увеличению коэффициента наследуемо сти, если имеется средовой фактор, который реализует генетическую программу. Оптимальное воздействие среды приводит к различиям Глава 1. Нарушение двигательных функций в виде диспраксии у детей с последствиями генотипов как основной причине изменчивости особенностей двига тельного обеспечения у человека [61].

Вертикализация, как, впрочем, и поддержание любой позы, требу ет постоянного преодоления гравитации, что приводит к определен ным энергозатратам при работе мускулатуры. Очевидно, что наиболь шая нагрузка возникает при поддержании вертикального баланса.

Обсуждаемый процесс сопровождается постоянным колебательным движением, которое имеет оптимальное соотношение скорости и ам плитуды в различных векторах прилагаемых усилий. Условная точка, отображающая центр давления человека на плоскость опоры, соверша ет движение в сагиттальной и фронтальной плоскостях, отражая пре одоление гравитации посредством непрерывных движений в суставах.

Информация о скоростночастотных характеристиках этих движений является одним из необходимых компонентов для успешного сохране ния вертикального равновесия.

В условиях нормального функционирования и взаимодействия управляющих построением движения систем эти соотношения неиз менны, но при любых отклонениях возникает необходимость в допол нительных усилиях, что искажает нормальный двигательный стерео тип, фоном для которого является постоянное преодоление гравита ции. Это приводит к подключению дополнительной мускулатуры и, как следствие, к дополнительным энергозатратам.

Устойчивость тела является интегральным показателем согласован ного взаимодействия сенсорных систем и может служить основанием для оценки функционального состояния центральной нервной системы человека в целом, а также и долевого участия отдельных анализаторов [26]. Развитие статического равновесия является основной характери стикой нормального моторного развития. Большинство тестов, с по мощью которых оценивают уровень двигательного развития, включают также и критерии оценки статического равновесия.

Дети с отдаленными последствиями перинатального поврежде ния нервной системы (ПППНС) без грубой органической патологии проходят все стадии онтогенетического развития, как и нормально Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы развивающиеся их сверстники. Однако они в меньшей или большей степени отличаются от здоровых сверстников как темпами физическо го и психического развития, так и снижением и неустойчивостью адап тационноприспособительных возможностей к различным стрессовым воздействиям.

Современные зарубежные и отечественные клиниконейрофизио логические исследования у детей с ПППНС в основном сосредоточены на феномене дефицита внимания и гиперактивности [69]. Существенно меньший удельный вес составляют исследования других проявлений церебральной дисфункции без грубой органической патологии, но определяющих ограничения компенсаторноприспособительных воз можностей детей к повседневным психическим и физическим нагруз кам. В число такого рода клинических проявлений церебральных рас стройств «функционального» характера входят церебрастенический синдром, синдромы темповой задержки психического и речевого раз вития, синдром вегетативной и мышечной дистонии и др. [35].

Однако в Международных классификациях болезней 8го и 9го пересмотра (МКБ8 и МКБ9) задержки психического развития (ЗПР), связанные с незрелостью психики и структур ЦНС, рассматривались как отдельные группы состояний, связанных с патологией развития.

В настоящее время в МКБ10 (ВОЗ, 1994) они уже рассматриваются как синдромы, входящие в структуру того или иного неврологическо го, психического или соматического заболевания. По данным разных авторов, если ЗПР рассматривать как самостоятельную группу со стояний в структуре психических заболеваний, то ее распространен ность колеблется от 2 до 8–10 % случаев, но эта величина значительно возрастает, если ЗПР рассматривается в качестве только синдрома [52, 57].

По классификации Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой (1980, 1981) вы деляют первичные и вторичные задержки психического развития. К первичным задержкам нервнопсихического и речевого развития отно сят наиболее широко распространенные нарушения. В основе их этио патогенеза лежат гипоксические, инфекционные, травматические и Глава 1. Нарушение двигательных функций в виде диспраксии у детей с последствиями токсические факторы, оказывающие патогенное действие на мозг плода внутриутробно или в интранатальный и ранний постнатальный пери оды (родовая черепноспинальная травма, асфиксии, инфекции и др.).

В основном эти воздействия приводят к относительно негрубому пора жению головного мозга, не достигающему выраженного органического повреждения. Вторичные задержки нервнопсихического и речевого развития возникают на фоне первично неповрежденного головного мозга при хронических инфекционных, соматических и эндокринных заболеваниях (при врожденных пороках сердца в стадии декомпенса ции, кардиореспираторных синдромах и т. д.).

Существует деление ЗПР на тотальные и парциальные. При тоталь ной задержке развития созревание моторных и психических функций отстает более или менее равномерно, и этот термин используется в случае значительной степени умственной отсталости ребенка. Термин «парциальная задержка» применяется при пограничных вариантах, когда на первый план выступает отставание в развитии какойлибо одной функции. Среди парциальных задержек выделяют моторные алалии, дислалии и дизартрии, диспраксии (в раннем и дошкольном возрасте), в дальнейшем переходящие в дисграфии, дискалькулии и дислексии и т.  д. К парциальным формам задержек психомоторного развития относится и задержка развития экспрессивной и импрессив ной речи или их смешанные формы, которые особенно часто встреча ются в раннем детском возрасте [24, 31].

По МКБ10 достаточно полиморфные группы состояний ЗПР у де тей были разделены на ряд более дифференцированных синдромов.

Так, к специфическим расстройствам речи (по МКБ10 шифр F80) отнесены задержки развития речи, связанные с нарушением темпа со зревания речевой функции, при котором отмечается запаздывание формирования речи по темпу на 3–6 месяцев. Среди них выделяют:

• Общее недоразвитие речи разных уровней (алалия), обусловлен ное недоразвитием или поражением речевых зон мозга до начала формирования речи (по МКБ10 шифр F80.1; F80.2).

• Дислалия — специфическое расстройство артикуляции и др.

Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы • Специфические расстройства школьных навыков (МКБ10  — — дислексия  — специфические нарушения выработки навыков чтения, проявляющиеся неузнаванием букв и невозможно стью соотнести графическое изображение букв с соответству ющим звуком, и связанное с этим неправильное считывание, отставание чтения (МКБ10, шифр F81.0);

— дисграфия — специфическое расстройство спеллингирования (МКБ10, F81.1), проявляется невозможностью или трудно стью соотношения звуков устной речи и букв, их начертания, неправильным считыванием букв и цифр и невозможностью выполнения письменного задания как по языковым предме — дискалькулия  — нарушение формирования навыков счета, связанное с недостаточностью пространственного гнозиса, при этом другие стороны интеллекта могут быть не нарушены.

• Диспраксия — специфическое расстройство развития двигатель ных функций, синоним  — «синдром неуклюжести» (МКБ10, F82.), вследствие задержки созревания пирамидных, мозжечко вых систем, регулирующих координацию и плавность движений.

• Задержка психического развития, связанная с длительным ас­ теническим состоянием (МКБ10, F88). Причиной снижения интеллектуальной деятельности, плохой успеваемости детей яв ляется астения в связи с перенесенными соматическими заболе ваниями (ОРВИ, нейроинфекции, кишечные инфекции, заболе вания пищеварительного тракта, врожденные пороки сердца и др.) изза быстрого падения энергетического уровня психических • Задержка психического развития в связи с церебрастенией и пси­ хоорганическим синдромом (МКБ10  — F06.81). При задержках, связанных с церебрастенией резидуальноорганического гене за, отмечается периодическая приступообразная головная боль разнообразной локализации, усиливающаяся при перемене Глава 1. Нарушение двигательных функций в виде диспраксии у детей с последствиями положения головы, изменении погоды, действии физических раз дражителей. Интеллектуальная недостаточность характеризуется нестабильностью обучаемости (снижением памяти, внимания, плохой переключаемостью и замедлением темпа мышления), бы строй утомляемостью, психоэмоциональной лабильностью.

Однако, в отличие от больных с грубыми органическими поврежде ниями мозга дети с «функциональными» задержками развития, часто обусловленными церебрастенией, способны к продуктивному контак ту, обобщению, абстрагированию, конструктивной деятельности.

Изучение физиологических основ плохой переносимости психи ческих и физических нагрузок детьми, перенесшими перинатальные гипоксические повреждения ЦНС, выявило нарушение механизмов регуляции кислородозависимых систем энергообеспечения в сниже нии стрессорной устойчивости организма и ограничениях компенса торноприспособительных возможностей [26]. Причиной развития кислородозависимого гипоэргоза могут быть токсикоз беременности, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробные микротравматиче ские повреждения головного мозга, влияющие на развитие стволовых образований и структур дыхательного центра, субклинические формы натальной травмы головного мозга и шейного отдела позвоночника, проявляющиеся в последующие периоды развития хронической сосу дистомозговой неполноценностью тканей [49]. Проведенные клини конейрофизиологические исследования у детей, перенесших внутри утробную гипоксию, выявили ведущую роль стволовых механизмов регуляции уровня бодрствования и снижения приспособительных ре акций в разные сроки постнатального периода, тесно связанных с нару шением центральной регуляции кислородозависимых систем энергоо беспечения органов и тканей [72].

Таким образом, многолетними исследованиями доказано, что пери натальные нарушения ЦНС обусловливают снижение компенсаторно приспособительных возможностей организма детей с момента рожде ния и определяют плохую переносимость информационных нагрузок и любых других стрессорных воздействий в последующие периоды Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы развития ребенка, особенно при переходе от дошкольного к школьно му периоду, что и создает угрозу дезадаптации на ранних этапах социа лизации ребенка [44, 72].

Результаты исследований последнего десятилетия выявили наруше ние развития двигательных функций в виде диспраксии примерно у 50 % детей с ОПППНС [19, 25, 32].

Диагноз «диспраксия» известен с середины XX века, однако его по нимание среди специалистов и представителей общественности раз ное. Диспраксия может носить другие названия: синдром неуклюжего ребенка, расстройство координации, минимальная дисфункция мозга (МДМ), трудности двигательных реакций.

Диспраксия — это своеобразное двигательное расстройство, при ко тором нет ни параличей, ни нарушений мышечного тонуса, но ребенок испытывает трудности в координации и при выполнении сложных и целенаправленных движений.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ МКБ10 определены диагно стические критерии диспраксии:

a) показатель по стандартизированному тесту на моторную коорди нацию как минимум на два стандартных отклонения ниже уров ня, ожидаемого для возраста ребенка;

б) описанное в критерии «а» двигательное нарушение существенно препятствует обучению или деятельности в повседневной жизни;

в) нет четкого диагностируемого неврологического расстройства;

г) наиболее часто используемый критерий исключения  — КИ (IQ) по индивидуально проводимому тесту ниже 70.

По определению многих авторов, ведущими проявлениями двига тельных расстройств в виде диспраксии (dyspraxia) в детском возрасте являются «двигательная неловкость», «неуклюжесть», «статикомотор ная недостаточность» [21, 32]. Обычно первые признаки диспраксии выявляются в возрасте 5–7  лет и в начале обучения в первом классе школы.

Необходимо напомнить, что под термином «праксис» понимают способность к выполнению целенаправленных двигательных актов, Глава 1. Нарушение двигательных функций в виде диспраксии у детей с последствиями состоящих из большого числа движений, осуществляемых различны ми, часто далеко расположенными друг от друга мышцами. Апраксия — это нарушение способности к целенаправленным действиям при со хранной возможности выполнения элементарных движений. В невро логии греческой приставкой «а» принято обозначать полную утрату какойлибо функции или органа (апраксия). Собственно апраксия в классическом виде встречается у взрослых и детей старшего возраста, в данном случае предполагается именно утрата сформированной функ ции. Апраксия часто возникает при очаговых поражениях коры боль ших полушарий головного мозга или проводящих путей мозолистого тела. Приставка «дис» указывает на частичную утрату функции или нарушение ее развития. Употребляемый термин «диспраксия», мы рас сматриваем именно как недоразвитие функции праксиса. Обсуждаемые расстройства имеют широкий этиологический спектр в структуре не врологической и психической заболеваемости.

Установлено, что нарушение праксиса у детей с аутизмом тесно свя зано с социальными, коммуникативными и поведенческими наруше ниями, которые определяют основные расстройства. И можно предпо ложить, что диспраксия может быть основной чертой аутизма или мар кером неврологических отклонений, лежащих в основе расстройства.

Диспраксия при аутизме не может возникать только в результате на рушения формирования основных моторных навыков, что свидетель ствует о наличии дополнительных способствующих факторов [21, 85].

Однако до настоящего времени значимой проблемой при рассмотре нии причин, приводящих к диспраксии, является формирование пред ставлений, как она соотносится с различными аспектами нарушений развития координации и связанными с ними условиями, как часто воз никает, как формулируется диагноз и как должна осуществляться диа гностика. В зарубежных странах принята терминология, обозначающая трудности с координацией: «синдром неуклюжего ребенка», «диспрак сия», «нарушение развития координации (DCD)»; однако продолжа ется дискуссия о том, следует ли рассматривать диспраксию или DCD в качестве медицинского или социального расстройства, обсуждения Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы дифференциальной диагностики диспраксии или DCD, критерии оцен ки нарушений у детей с диспраксией или DCD, пересмотр спектра со временных подходов лечения [43, 57, 88].

В целом дети с DCD показали нарушение способности производить знакомые жесты по сравнению с их нормально развивающимися свер стниками, при этом качество выполнения задания зависит от типа же стов и модальности презентации. Результаты имеют отношение к на шему пониманию вклада диспраксии в координационные нарушения при DCD, а также проливают свет на вопрос о критериях задержки развития при патологии [20, 55].

По мнению M. Miyahara (1995), апраксию и диспраксию часто ото ждествляют с DCD. Тем не менее утверждается, что апраксия и дис праксия в первую очередь относятся к проблемам с адекватной после довательностью движений, то есть к нарушениям в системе построения движения, а именно последовательности и выбора, которые опреде ляются не у всех детей с DCD. На основании анализа литературы по апраксии, диспраксии развития и DCD автор предлагает различать диспраксию развития от DCD. Другие обсуждаемые вопросы включают оценку этиологии и возможности лечения диспраксии и DCD, а также взаимосвязь между DCD и проблемами с обучением [39, 62].

Известно, что в ряде случаев у детей с пренатально верифицирован ной изолированной агенезией прозрачной перегородки или в сочета нии с умеренной дилатацией желудочков задержка речевого развития и поведенческие расстройства, а также зрительнопространственная диспраксия являются основными нарушениями при последующем на блюдении [76].

Применяя критерии, представленные в руководстве «Диагности ческое и статистическое руководство по психическим расстройствам»

(4е изд. [DSM–IVTR], Американская психиатрическая ассоциация, 2000), в результате исследования детей с DCD выделили две модели «чистого» развития диспраксии: идеомоторная и визуальноконструк тивная (visualspatial / visualconstructional), а также сочетание диспрак сии с сопутствующими заболеваниями [56].

Глава 1. Нарушение двигательных функций в виде диспраксии у детей с последствиями Констатируется и экспериментально подтверждается сочетание дис праксии и нарушения функции равновесия. Изучение группы детей с DCD и проблемами с равновесием показало слабые связи между пара метрами ЭМГ и значениями корректирующих вертикальную позу уси лий по сравнению с контрольной группой детей, что свидетельствует о неоптимальной регулировке баланса. Оценка имеющихся данных с точки зрения доказательств конкретного структурного дефицита, свя занного с DCD, указывает на нарушения в системах мозжечка [18].

Выявлено наиболее активное участие передней большеберцовой и малоберцовой мышцы в контроле баланса во фронтальной плоскости в любых условиях и для всех исследованных групп детей. Такие же данные были получены и другими исследовательскими группами для взрослого контингента [40].

Причины диспраксии неизвестны, но результаты нейрофизиологи ческих исследований выявили, что она чаще может быть вызвана недо статочным развитием или незрелостью нейронов головного мозга, а не его повреждением. Часто этиологию диспраксии связывают с опреде ленным взаимодействием факторов окружающей среды и генетических особенностей. При диспраксии нарушения высших психических функ ций в результате отставания созревания структур, ответственных за реализацию процессов управления построением движений, являются проявлениями системного межполушарного и многоуровневого диз нейроонтогенеза, начиная с уровня неспецифических систем головного мозга. Часто проявления диспраксии связаны с патологией теменных долей головного мозга [5, 10, 87, 89].

По данным исследователей (А. Kirbyovej, 2002), диспраксия выявля ется у каждого двенадцатого ребенка, при этом у мальчиков чаще, чем у девочек. Считается, что диспраксия обычно может быть диагности рована только после седьмого года жизни ребенка, когда ее уже можно отличить от расстройства координации.

Диагноз «диспраксия» может быть поставлен врачомпедиатром или неврологом, психологом, логопедом. Диспраксия у ребенка имеет раз нообразные клинические и социальнобытовые проявления:

Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы • медленно учится одеваться и самостоятельно есть;

• неаккуратный во время приема пищи, плохо пользуется ножом • не может или плохо прыгает, катается на велосипеде, часто пада ет на ровном месте и спотыкается при ходьбе;

• плохо удается играть в мяч, бросать и ловить его;

• ребенок неловок в выполнении любых целенаправленных дей • имеет трудности в письме, плохо рисует;

• могут быть проблемы с поиском друзей;

• пониженный интерес к выполнению разных обязанностей;

• могут быть различные психоэмоциональные и поведенческие комплексы;

• нестабильная и вялая осанка.

Опыт показывает, что первыми, кто замечает наличие двигательных проблем у ребенка, являются его родители, но обычно им трудно вы сказать основные жалобы при обращении к врачу. Однако, чем раньше ребенок будет обследован и получит своевременную квалифицирован ную помощь, тем выше шансы на успех коррекции двигательных на рушений. Трудности с двигательными расстройствами у детей умень шаются по мере взросления ребенка. Если у ребенка имеются речевые нарушения, то очень часто именно логопед может первым обратить внимание и на нарушения в формировании его моторных навыков.

Часто вербальная диспраксия связана с общей диспраксией.

Принято выделять два вида диспраксии: идеаторная диспраксия и идеомоторная диспраксия. Идеаторная диспраксия  — это трудности при планировании последовательности скоординированных и целена правленных движений. Идеомоторная диспраксия  — трудности при выполнении любых заданий. Все выявляемые при диспраксии наруше ния делятся на четыре основные категории:

• трудности с речью и языком означают, что ребёнок не может управлять мышцами, формирующими речь, производить пра вильно звуки, произносить слова, контролируя при этом дыхание;

Глава 1. Нарушение двигательных функций в виде диспраксии у детей с последствиями • трудности с рисованием и письмом означают сложность обуче ния простым движениям, неправильное держание ручки или ка рандаша, малую скорость письма;

• трудности при движениях тела означают, что ребёнок плохо удерживает равновесие и с трудом воспроизводит заданную по следовательность движений;

• трудности в подвижных играх выражаются в том, что ребёнок не может поймать мяч, бросить и поймать его, плохо прыгает, ездит на велосипеде и т. д.

Дети с диспраксией сталкиваются с определенной трудностью соци альных отношений, часто это приводит к отказу сверстников в контак те с ними. «Неумелому» ребенку трудно соответствовать группе здоро вых детей в повседневной жизни и дома, в мастерстве игры, в решении задач физического воспитания и спорта, в выполнении заданий по ри сованию, письму, которые требуют целенаправленных движений, руч ной умелости. Над неловкостью и неуклюжестью детей с диспраксией могут смеяться сверстники, и, если диспраксия не выявлена, а просто принимается за недостаток физического развития, эти дети часто не могут достичь полного развития своего интеллектуального потенциа ла. Дети, страдающие диспраксией, обладают повышенной утомляемо стью, так как энергетические затраты для выполнения повседневных задач у них значительно выше, чем у здоровых сверстников.

Глава 2.

Механизм формирования и  проявлений диспраксии у детей с  церебральной дисфункцией На ранних стадиях развития двигательных нарушений у ребенка в виде диспраксии не всегда удается обнаружить структурное пора жение мозга и параллели между патоморфологическими находками и клинической картиной [41]. В раннем постнатальном периоде лечение таких больных, как правило, осуществляется без учета очага пораже ния. Поэтому у большинства практикующих врачей нередко возника ют сомнения в целесообразности топической диагностики при выборе средств терапии и методов восстановления в резидуальной стадии бо лезни.

При диспраксии отмечаются нарушения процессов формирования и развития систем обеспечения двигательных функций [39]. У детей, как правило, на первом году жизни наблюдается отставание в формирова нии двигательных функций, замедленное угасание безусловных реф лексов и формирование установочных симметричных и асимметрич ных рефлексов. Задерживается формирование возрастных моторных навыков: реакции удержания головы, переворотов туловища, сидения, вставания, ползания, ходьбы; наблюдается отставание зрительномо торных координаций и запаздывание дифференциации психоэмоци ональных реакций. В последующие годы развития ребенка при сохра няющейся задержке в статокинетической сфере отчетливо выявляется недостаточность познавательной и речевой деятельности, трудности формирования навыков самообслуживания и т.  д. Такая темповая за держка развития часто сопровождается недостаточностью мышечного Глава 2. Механизм формирования и проявлений диспраксии у детей с церебральной дисфункцией и сосудистого тонуса, гипервозбудимостью, пирамидной недостаточ ностью легкой степени, нарушениями черепномозговой иннервации, симптомами вегетативнососудистой дистонии [44, 51]. На фоне низ кого эмоционального тонуса наблюдается отставание адекватных форм общения, значительно запаздывает в развитии эмоциональноигровой характер, задерживаются этапы речевого развития. Выход из данного состояния часто бывает скачкообразным через ускоренное развитие отстающих функций.

Известна клиническая рабочая классификация ЗПР, в основу кото рой положен принцип разграничения клинических вариантов с преоб ладанием признаков незрелости лобных и лобнодиэнцефальных си стем от вариантов с наиболее выраженными симптомами повреждения подкорковых систем [32, 52]. Исходя из патогенетических механизмов формирования ЗПР выделяют два основных ее варианта: онтогенети ческий и энцефалопатический, а кроме названных типов ЗПР могут встречаться смешанные энцефалопатическидизонтогенетические ва рианты (при органических поражениях мозга), в патогенезе которых ведущее значение имеет нарушение морфологической зрелости струк тур мозга и функциональная недостаточность центральных механиз мов регуляции [52].

Основными причинами, приводящими к этим нарушениям, называ ются первичный органический дефект функциональных систем ство ла головного мозга и, в первую очередь, ретикулярной формации и связанных с ней подкорковых образований и структур лимбической системы, которые относительно быстро развиваются в ходе пренаталь ного онтогенеза. К ЗПР могут приводить и синаптические нарушения в виде расстройства обмена катехоламинов и т. д., нарушение формиро вания функциональной специализации полушарий [11, 31, 37, 56].

Морфологические исследования при ЗПР единичные, можно ска зать, что практически отсутствуют. Поэтому в большинстве случаев выводы о причинности формирования ЗПР делаются на основании данных нейрофизиологического, нейропсихологического и биохи мического исследований. В литературе описаны немногочисленные Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы экспериментальные морфологические исследования, выполненные на животных. В них показано, что при моделировании у животных состо яний, которые предположительно могут быть причиной возникнове ния ЗПР (внутриутробная гипоксия, асфиксия при рождении, иммун ный конфликт между матерью и плодом и т.  д.), обнаруживаются по вреждения мозга, и чаще всего это касается стволовых и лимбических систем [20, 82].

Эти повреждения ведут к угнетению синтеза белков нейронов, разре жению клеточных слоев, нарушению дифференцировки нейронов, об наруживается большое количество незрелых нейронов. Наблюдаются нарушения обмена катехоламинов с развитием характерной гиперак тивности [62]. Наличие у детей с ЗПР нарушений метаболизма катехо ламинов подтверждается сниженным, по сравнению с нормой, содер жанием в крови ферментов, связанных с медиаторным обменом, в част ности допаминбетагидролазы, и данными функционального анализа механизмов действия наиболее эффективных при этой патологии ме дикаментозных средств, в частности амфетаминов [62]. Однако резуль таты этих исследований могут рассматриваться лишь как косвенные доказательства возможности участия вышеперечисленных механизмов в патогенезе ЗПР.

В электроэнцефалографических исследованиях показано, что у детей с ЗПР изменение биоэлектрической активности головного мозга отра жает изменения структурнофункциональной организации левого по лушария, ее незрелость, несформированность лобногиппокампальной системы регуляции уровня внимания, незрелость системы коркового торможения и т. д. [43, 72]. Как правило, в ЭЭГ этих детей отмечается недостаточная представленность и регулярность альфаритма, усиле ние диффузной медленноволновой активности, повышенная сихрони зация альфаритма (более 80 мкВ), наличие большего, чем в возрастной норме, количества пароксизмальных вспышек, более выраженная ре акция на функциональные пробы (в частности, на гипервентиляцию), достаточно часто встречающиеся веретенообразные вспышки бета волн в лобных отделах. Недостаточность активационных сдвигов ЭЭГ Глава 2. Механизм формирования и проявлений диспраксии у детей с церебральной дисфункцией отражает ослабление восходящих влияний ретикулярной формации и дефицит регуляторных влияний со стороны лобных отделов коры го ловного мозга [72]. Достаточно часто встречается снижение порога су дорожной готовности. Наблюдаются и очаговые корковые нарушения, чаще в теменных отделах коры отмечают преобладание пароксизмаль ной активности в левом полушарии [60]. Исследование зрительных вы званных потенциалов выявляет незрелость коры головного мозга, наи более выраженную в ее лобных отделах, и особенно левого полушария.

В целом изменения ЭЭГ у детей с ЗПР свидетельствуют о незрелости мозга, об отставании биоэлектрогенеза мозга от возрастной нормы, в ряде случаев сочетающемся с признаками локального поражения моз говых структур.

Необходимо отметить, что в патогенезе ЗПР церебральнооргани ческого генеза, протекающей как по дизонтогенетическому, так и эн цефалопатическому типу, значительная роль отводится церебральной астении, с которой связываются нарушения внимания, отвлекаемость, психомоторная вялость либо возбудимость. Церебрастенические рас стройства наблюдаются, по данным разных авторов, у от 36–42 до 55– 70 % детей с ЗПР [4, 31, 35, 52]. Нейропсихологическое исследование детей с дизонтогенетическим типом ЗПР обнаруживает мозаичный и преимущественно динамический характер нарушений высших корко вых функций, обусловленность их низким психическим тонусом, повы шенной истощаемостью, недостаточностью автоматизации движений и действий. При исследовании тонкой моторики и проб на динамиче ский праксис трудности в автоматизации движений были связаны с повышенной истощаемостью и резко усиливались при утомлении [4, 26, 51, 64]. В графических пробах, в том числе и при письме, при исто щении возникает тремор, появляются макро и микрографии. Легкие расстройства речевой моторики проявляются в затруднении прогова ривания сложных слов. Недостаточность речевой моторики, трудно сти дифференциации фонем в серийном потоке, негрубые нарушения зрительномоторной координации — все вместе препятствует у таких детей автоматизации и упрочению навыков чтения и письма [10, 37].

Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы У детей этой группы наблюдаются трудности механического запоми нания. Большинство этих детей в условиях специализированного об учения и адекватной медикаментозной терапии успешно адаптируются к школьным требованиям, 70 % из них, после 3–4  лет обучения в спе циализированной школе, переводятся в массовую школу [52]. Тем не менее 30 % учеников данной группы испытывают стойкие трудности в обучении, что в основном связано с более выраженной недостаточ ностью отдельных корковых функций (речи, тонкой моторики, про странственного восприятия) либо с частичной декомпенсацией име ющихся энцефалопатических и соматических расстройств. ЭЭГ детей этой группы в 40–60 % случаев, по данным разных авторов, находится в пределах возрастной группы. В 28 % наблюдений на ЭЭГ выявляются признаки дисфункции диэнцефальных структур в виде билатеральных синхронных высокоамплитудных разрядов в диапазоне тетаволн в пе редних отделах полушарий [26, 37, 41, 52, 89]. У 12 % детей этой группы электрическая активность мозга по ряду параметров характерна для детей более младшего возраста (низкая частота альфаритма, наличие большого количества волн высокоамплитудного тетаритма и медлен новолновой активности в передних отделах мозга и т.  д.). Нередко у таких детей обнаруживается ослабленная реакция десинхронизации на афферентные раздражения [26].

У детей с энцефалопатическим типом ЗПР в ходе нейропсихоло гического обследования выявляется недостаточность зрительнопро странственного восприятия в сочетании с нарушениями зрительномо торных координаций, расстройствами конструктивного праксиса [47, 63]. Более чем у 80 % детей имеются трудности в понимании сложных логикограмматических структур, в выполнении счетных операций и решении арифметических задач [4, 32, 36]. При выполнении проб на зрительный гнозис наблюдаются трудности в восприятии усложнен ных вариантов предметных изображений и букв. В пробах на прак сис  — персеверации при переключении с одного действия на другое.

При пробах на пространственный праксис  — плохая ориентировка между «правым» и «левым», зеркальность в написании букв, трудности Глава 2. Механизм формирования и проявлений диспраксии у детей с церебральной дисфункцией в дифференцировке сходных графем. При исследовании речевых про цессов обнаруживаются расстройства речевой моторики и фонемати ческого слуха, слухоречевой памяти, затруднения в построении развер нутой фразы, малая речевая активность [32, 36]. Характерная особен ность детей этой группы состоит в проявлении нарушений не только в звене контроля, но и в программировании деятельности.

Системные клиниконейропсихологические исследования высших корковых функций свидетельствуют о роли запаздывания созревания лобных структур в формировании самого компонента ЗПР. С недораз витием лобных структур связана и незрелость процессов мышления, недостаточные целенаправленность и произвольность, слабость кон троля и критики, характерные для детей с ЗПР [5, 9, 41].

Выраженность функциональных нарушений познавательной дея тельности, наблюдаемая при энцефалопатическом варианте задержки психического развития, нередко требует отграничения их от олигоф рении.

Клинические проявления последствий перинатального поражения нервной системы чрезвычайно разнообразны. На развитие произ вольных движений у таких детей накладывают отпечаток различные факторы. Прежде всего к ним следует отнести гетерогенность и гете рохронность созревания различных систем мозга, задержку редукции врожденных шейных и лабиринтных тонических рефлексов, дисбаланс внешних и внутренних сил, сенсорную депривацию и т. д. [71]. При от носительной завершенности процесса созревания мозговых структур у детей с последствиями перинатального поражения нервной системы довольно рано обнаруживаются многочисленные статодинамические расстройства, выраженность которых с возрастом даже усиливается.

Дальнейший рост и развитие детей, перенесших перинатальные по ражения нервной системы, выявляет различные варианты неврологи ческих исходов, варьирующих между полным выздоровлением и гру быми органическими дефектами. Многие последствия перинатального поражения нервной системы в той или иной степени оказывают влия ние на здоровье ребенка на протяжении многих лет и даже всей жизни.

Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы Для отдаленных последствий перинатального повреждения ЦНС (ПППЦНС) характерно сочетание нарушений функций, локализован ных в различных отделах мозга, поэтому в подобных случаях всегда можно ожидать различные виды расстройства координации. Это под тверждается данными собственных исследований [19, 70, 72] и резуль татами других исследователей [24, 31, 41, 42, 56]. Диспраксия является наиболее частым вариантом двигательных нарушений перинатального происхождения.

Но всетаки до настоящего времени еще не удалось выяснить истин ные причины возникновения диспраксии в детском возрасте. Многие исследователи полагают, что диспраксия у детей может быть вызвана неправильным развитием нервных клеток, контролирующих мышеч ные сокращения. Если по какимлибо причинам моторные нейроны не могут сформировать надлежащие связи, то головной мозг затрачивает гораздо больше времени на обработку поступающих к нему афферент ных сигналов. Случаи развития апраксии у взрослых обычно связаны с перенесенными травмами мозга или инсультом.

С каждым годом все больше появляется детей, имеющих речевую и двигательную патологию, характеризующуюся мультиформностью клинических проявлений повреждений или парциального недоразви тия мозговых систем. Известно, что значительное влияние на этапы развития головного мозга и высшие психические функции оказывают неблагоприятные воздействия раннего онтогенеза, усиливая гетерох ронию созревания функциональных систем.

Анализ литературных данных, посвященных различным аспек там проблемы задержки психомоторного развития в детском возрас те, свидетельствует о наличии признаков нарушения нормального хода развития структур головного мозга: морфофункциональной не зрелости структур ЦНС, наиболее поздно развивающихся ассоциа тивных отделов коры, снижении активирующих влияний со стороны неспецифических активирующих систем ствола мозга и тормозных влияний со стороны коры головного мозга [37, 38] Для детей с по следствиями перинатального повреждения мозга характерны единые Глава 2. Механизм формирования и проявлений диспраксии у детей с церебральной дисфункцией патогенетические нейрогенно обусловленные механизмы измененного развития вследствие недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе, это так называемые «дизонтогении» [66]. В этиопатогенезе этой разнообразной группы резидуальнопатологических расстройств у детей значимое место занимает задержка созревания мозга в период от 20й недели внутриутробного развития до 20й недели постнаталь ного этапа. Пластичность детского мозга позволяет в какойто степени компенсировать незрелость или повреждение мозговых структур пе ринатального периода и в то же время может способствовать форми рованию других функциональных образований мозга. Поэтому мно гие авторы фактор зрелостинезрелости связывают с неустойчивостью функционального состояния ЦНС [26]. Относительную «незрелость»

мозга многие исследователи чаще связывают с лобными отделами коры и третичными полями анализаторов, которые имеют более длительный период постнатального развития [56, 57].

Последствия перинатального поражения ЦНС выражаются у детей полисистемными дизрегуляционными нарушениями с вовлечением в данный процесс разнообразных интегративных систем организма. Это связано с возрастной незрелостью отдельных высших психических функций и их дисгармоничным развитием. Отмечено, что центральные дизрегуляционные влияния чаще проявляются в недостаточности цен тральных контролирующих механизмов [17, 71].

После первичного гипоксического повреждения ЦНС перинаталь ного периода у детей может формироваться вторичная гипоксия моз га, часто длительного, хронического характера. Необходимо отметить, что кроме недостатка кислорода повреждающими факторами являют ся также ацидоз, накопление цитотоксических аминокислот и произ водных кислородосвободных радикалов [1, 28, 53, 72]. Известно, что ацидоз, являясь неизбежным спутником кислородной недостаточно сти, препятствует транспорту кислорода к плоду и осложняет удале ние углекислого газа (СО2) от плода. Нарастающий анаэробный глико лиз ведет к постепенному накоплению молочной кислоты. Чем выше ее содержание в тканях головного мозга, тем меньше потенциальная Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы возможность восстановления церебральных функций. Свободные кис лородные радикалы, накапливающиеся при гипоксии, являются чрез вычайно реактивными веществами и атакуют мембранные структуры (клеточные мембраны и митохондрии), вызывая повреждения нервных клеток [2, 23]. Накопление в мозгу таких аминокислот, как аминобути ровая кислота, глутамат, аспартат, таурин, фосфоэтаноламин и этанола мин, препятствует адекватному формированию возрастного электроге неза мозга. В настоящее время не вызывает сомнений, что кислородная недостаточность приводит к метаболической катастрофе и, как след ствие, к повреждению и гибели нейронов. После гипоксического по вреждения мозга перинатального периода может наблюдаться феномен отсроченных постгипоксических психоневрологических расстройств [46, 50, 67, 70]. Этот факт позволяет предположить, что восстановление клиниконеврологического состояния больного на данный возрастной период не всегда может быть равноценным истинному его выздоров лению. Следовательно, у этой категории детей может существовать так называемая «церебральная уязвимость», выявляющаяся при повышен ных информационных, стрессорных и психоэмоциональных нагрузках, острых и хронических заболеваниях, травмах и т. д.

В настоящее время изучение этиопатогенеза отдаленных послед ствий перинатального повреждения нервной системы значительно до полнено представлениями об энергодефицитных состояниях, которые лежат в основе большинства патологических процессов в организме [28]. Показано, что молекулярнохимический механизм «окислительно го стресса», обусловленный нарушением потребления кислорода клет ками, является одним из ведущих в формировании энергодефицита со всеми вытекающими изэтого клиникопатологическими изменения ми в организме человека, иногда доходящими до критического уровня.

Вследствие энергетического дефицита может возникать «мультиорган ная» недостаточность, связанная с истощением энергетических ресур сов клетки и развитием гипоксии тканей.

В 1986 году С. Н. Ефуни и В. А. Шпектор для характеристики энер гетической недостаточности организма ввели понятие гипоэргоза. Под Глава 2. Механизм формирования и проявлений диспраксии у детей с церебральной дисфункцией гипоэргозом следует понимать несоответствие между потребностью организма (тканей, органа, клетки) в энергии и тем ограниченным ко личеством макроэргов (АТФ), которое может в данный момент исполь зоваться для поддержания структурной целостности и функциональ ной активности организма. Однако авторы отмечали, что не всякий ги поэргоз является следствием только кислородной недостаточности, т. е.

гипоксии. Он может возникать при недостатке субстратов окисления в клетке (субстратный гипоэргоз) или ингибировании ферментов клетки (ферментативный гипоэргоз) при нормальном или даже повышенном pО2 [23, 28].

Показана роль антенатально или постнатально обусловленных де фектов регуляторных механизмов энергообеспечения тканей и органов в снижении приспособительных возможностей и ограничении адап тационных резервов организма, составляющих основу последующего развития полиморфных регуляторных расстройств [71].

Многочисленными исследованиями показано и негативное влияние на созревание нейронов коры головного мозга неадекватного цере брального кровообращения у детей с цереброспинальной дисфункцией после натальной травмы шейного отдела позвоночника [49].

Поражения опорнодвигательного аппарата и нервной системы на любом уровне приводят к искажению процессов управления различ ной степени. Специальные методы, например стабилометрия, позволя ют обнаруживать нарушения до появления явного дефицита баланси ровочных реакций тела.

Глава 3.

Метод стабилометрии В последние годы большое распространение в клинической невроло гии и психофизиологии получил метод стабилометрии. Актуальность и востребованность такого метода в процессе реабилитации и при усло вии массовых скрининговых обследований достаточно очевидна.

Для всех заболеваний опорнодвигательного аппарата характерны изменения балансировочных реакций тела пациента. Двигательные расстройства при заболеваниях центральной нервной системы включа ют нарушения статики и ходьбы, что может быть связано с поражением лобных долей, подкорковых структур (надсегментарных отделов ЦНС), спинного мозга (сегментарных отделов ЦНС), периферических отделов и их связей. Однако в клинической практике подобные изменения ста новятся очевидными только при грубой степени. Специальные методы, например стабилометрия, позволяют обнаруживать такие нарушения даже при отсутствии жалоб у пациента [54].

Стабилометрию можно определить как метод оценки качества под держания вертикального баланса тела.

В 1969 г. было образовано международное постурологическое обще ство, научным приоритетом которого является диагностика нарушений двигательной функции и определение динамики её развития (итал.

postura — поза). Одним из направлений постурологии и является по лучивший в последние годы большое распространение в клинической неврологии, ортопедии и психофизиологии метод стабилометрии. В отечественной практике вопросами физиологии и патологии движения традиционно занимались представители научного направления «био механика», в настоящее время изъятого из реестра специальностей.

Принято выделять статическую и динамическую стабилометрию.

Статическая предполагает применение тестов для оценки равновесия в обычных или условиях зрительной депривации (проба с закрытыми глазами), а также с использованием средств, ухудшающих устойчивость пациента или изменяющих проприоцептивную чувствительность стоп (различные варианты искажения горизонтальной поверхности опоры, коврики из вспененных материалов и т. п.); динамическая предполагает изучение балансировочных реакций тела в изменяющихся внешних ус ловиях (перемещение и наклоны платформы, движение окружающего пациента пространства или его оптическая иллюзия).

Стабилометрия широко используется во всем мире представителя ми разных медицинских специальностей как инструмент, позволяю щий объективно контролировать динамику различных патологических процессов, приводящих к нарушению позной регуляции, и оценивать результаты лечения и реабилитации.

В разных странах сложились свои школы специалистов в данной области, отличающиеся аспектами концептуальных подходов и при менения метода. Среди них выделяются американская, французская, японская. Особый интерес, безусловно, представляют фундаменталь ные исследования с одновременным анализом клинических, нейрови зуализационных и стабилометрических данных, значительно дополня ющие представления об иерархических взаимоотношениях в ЦНС при поддержании вертикальной позы на «модели» различных заболеваний (последствия НМК, оливопонтоцеребеллярные дегенерации, рассеян ный склероз) (Nagahori T., Hirashima Y. и др.).

Наиболее известными в нашей стране руководствами по стабило метрии являются монографии В.  С.  Гурфинкель с соавторами (1965), Д. В. Скворцова (2000), а также P. M. Gagey, B. Weber (1995, 2004) в пере воде В. И. Усачева.

Аппаратное исследование качества поддержания вертикального ба ланса впервые было реализовано в начале 30х годов ХХ века с при менением чернильных самописцев, фиксировавших отклонения об щего центра массы тела человека. Визуальная оценка с последующей Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы математической обработкой представляла собой крайне трудоем кий процесс, что исключало его применение в клинической практи ке. Появление в 50–60е  годы приборов на основе тензометрических датчиков (реагирующих на силу растяжения под приложенным воз действием, в нашем случае — веса тела) значительно расширило воз можности метода и способствовало утверждению стабилометрии как метода функциональной диагностики.

Но понастоящему в клинической практике стабилометрия стала применяться с появлением современных и относительно дешевых пер сональных компьютеров, позволяющих получать результат в режиме реального времени (Слива С. С., 2002).

К концептуально значимым показателям стабилоанализаторов сле дует отнести обеспечение возможности статических стабилографиче ских исследований, при которых на неподвижной стабилоплатформе обеспечивается оценка колебаний центра давления в 2 ортогональных направлениях: сагиттальном (Y) и фронтальном (X).

Набор методик стабилографического анализа позволяет проводить медикобиологические исследования с целью дифференциальной диа гностики вестибулярной, мозжечковой и сенситивной атаксий и ис следования участия различных сенсорных систем организма в установ ке тела, а также предоставляет возможность проведения математиче ской обработки статокинезиграммы (СКГ) при выполнении различных функциональных проб. Методика оценки запаса устойчивости позво ляет оценить возможность отклонения тела вперед, назад, вправо и влево. По асимметричности полученных показателей можно судить о скрытом нарушении регуляции позы и преобладании его в какомлибо направлении, а грубые стабильные отклонения связаны с изменениями в строении опорнодвигательного аппарата или с патологией вестибу лярной системы [58, 61].

Для исследования функции движения и опоры были разработаны инструментальные двигательные тесты: ходьба и исследование баланса в вертикальной стойке [75, 77]. Появление в конце XX и начале XXI века доступной компьютерной техники и программного обеспечения позволило разработать эффективные методы математического анализа большого количества стабилометрических данных.

Наиболее востребованным в практической медицине остается ис следование баланса пациента в положении основной вертикальной стойки. Это связано с тем, что подобное клиническое исследование тех нически провести проще, при этом можно получить всю необходимую информацию. Как известно, поддержание равновесия тела при стоянии является динамическим процессом, так как стоящий человек соверша ет иногда хорошо заметные или неуловимые колебательные движения в различных плоскостях. Чувствительными параметрами, отражающими состояние различных систем, включенных в поддержание баланса тела, являются амплитуда, частота и направление колебаний, а также харак теристика среднего положения тела в проекции на плоскость опоры. В поддержании равновесия тела при стоянии активно участвуют многие функциональные системы — опорнодвигательная, проприоцептивная, зрительная, центральная и периферическая нервная система, несущие активную физиологическую нагрузку. Именно для исследования балан са в вертикальной позе и применяется метод стабилометрии [58].

До настоящего времени не сформировано единой точки зрения на преобладание информативности тех или иных параметров стабиломе трии, а также способов объединения их в блоки, поэтому зачастую анализ работ исследовательских групп, относящихся к разным «посту рологическим школам» бывает неоднозначным. То же относится и к разработке возрастных и гендерных нормативов, что, по нашему мне нию, связано с неверным дизайном проводимых исследований, прежде всего с отсутствием адекватных критериев исключения из обследован ных групп при формировании массива данных.

Известны работы исследовательских групп с детьми, страдающими различными психоневрологическими заболеваниями с целью изучения особенностей поддержания ортоградной позы в различных нозологи ческих группах, в том числе и при некоторых проявлениях ППНС [22, 54]. Так, при изучении ортоградной позы у мальчиков 7–10  лет, стра давших синдромом нарушения внимания и гиперактивности (СНВГ), Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы при помощи сиабилометрического комплекса с биологической об ратной связью было выявлено, что показатели СКГ у детей, имевших СНВГ, выше, чем в контрольной группе. То есть у мальчиков с СНВГ позная устойчивость снижена по сравнению с контрольной группой.

Наибольшие различия выявлялись при исключении зрительного кон троля за перемещением на экране компьютера маркера, отражающе го положение проекции центра массы тела на плоскости опоры стоп.

Сделан вывод, что метод компьютерной стабилографии можно исполь зовать в качестве диагностического критерия синдрома нарушения внимания и гиперактивности [19]. Следовательно, стабилографический комплекс может быть использован и для оценки запаса устойчивости как составляющей координационных возможностей детей с иными проявлениями ПППНС и, в частности, синдрома F82 (МКБ10) — дис праксии. Можно также предположить, что показатели стабилометри ческой оценки могут косвенно способствовать и выявлению дефицита когнитивных функций у детей до явной манифестации в период начала школьного обучения.

Для метода стабилометрии в 1983  году были определены техниче ский и методический стандарты по проведению стабилометрического исследования, терминологии, способам обработки и предоставления информации. В 1985 году вышли в свет стандарты технических требо ваний для стабилометрической платформы [22, 58].

Комплекс для проведения стабилометрических исследований состо ит из нескольких звеньев. Воспринимающий информацию блок при нято называть стабилоплатформой. Стабилометрическая платформа состоит из основной плиты, на которую и встает пациент, и фиксиро ванных на ней силоизмерительных датчиков, которые являются одно временно элементами опоры. Основная плита платформы, как пра вило, квадратной или прямоугольной формы и опирается на три или четыре силоизмерительных датчика для регистрации колебаний проек ции центра массы человека на плоскость опоры. После трансформации сигнала в электрический происходит его передача и последующая авто матическая обработка в компьютерном блоке. Усилие, приходящееся на каждый датчик, позволяет вычислять проекцию общего центра массы тела на плоскость опоры. Возможно также преобразование текущих данных о колебаниях проекции центра массы человека в какойлибо внешний сигнал для создания биологической обратной связи (БОС), например в визуальный (в виде изображения на мониторе) или в зву ковой.

Стабилометрия осуществляется в закрытом помещении (для пре дотвращения акустической ориентации пациента) с достаточной пло щадью около 75 кв. м, в присутствии врача. Стабилометрическая плат форма устанавливается на расстоянии 1 м от всех стен. Посторонние шумы не должны превышать 40 Дб (по ISO). Естественное освещение отсутствует, а интенсивность искусственного освещения должна со ставлять около 40 люкс. При исследовании пациента устанавливают на платформу в носках в европейской позиции (положение пятки вместе, носки разведены под углом в 30 градусов).

Основными параметрами стабилометрического обследования явля ются следующие:

1. Среднее положение центра тяжести (ЦД), т. е. проекция обще го центра тяжести на плоскости опоры в системе координат об следуемого, при этом отражаются характеристики баланса тела (смещение нагрузки влево или вправо, вперед или назад от нор мального положения в системе координат базы опоры). ЦД имеет постоянные колебания около некоторого среднего положения.

2. Девиации центра давления около среднего положения характе ризуют колебания ЦД во фронтальной (x) или сагиттальной (y) плоскости. В соответствии с рекомендациями G. Bizzo et al. (1985) и общепринятыми правилами девиации ЦД математически выра жается в среднеквадратическом отклонении от среднего положе 3. Средняя площадь статокинезиограммы (S) — показатель, харак теризующий поверхность, занимаемую статокинезиограммой.

4. Длина статокинезиограммы (L) — характеризует величину пути, пройденную ЦД за время исследования.

Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы 5. Средняя скорость движения центра давления (V) — характеризу ет величину пути, пройденную ЦД за единицу времени.

6. Показатели спектра частот (СЧ)  — зависимость амплитуды ко лебаний ЦД от частоты колебаний, получаемая по результатам математической обработки колебаний ЦД с разложением их на гармонические составляющие.

7. Среднее направление колебаний ЦД показывает среднеариф метическую плоскость, в которой происходят колебания ЦД.

Фактически этот показатель характеризует плоскость, в которой преимущественно происходит большинство колебаний ЦД.

Траектория перемещения ЦД представляется на экране монитора ПЭВМ в виде стабилограмм (прил. 1, рис. 1 и 2), т. е. во времени в сагит тальном и фронтальном направлениях, и в двумерном пространстве в виде статокинезиограммы (прил. 2, рис. 1 и 2).

Анализ перечисленных характеристик колебаний ЦД позволяет вы являть нарушения, характеризующие состояние различных отделов центральной и периферической нервной системы, вестибулярного и опорнодвигательного аппарата, органов чувств.

Для тестирования отдельных функциональных составляющих раз личных сенсорных систем разработаны многочисленные специализи рованные тесты [81, 89], сочетающие стабилометрическое обследова ние с воздействием по методу вызванных потенциалов. Например, для снижения устойчивости и чувствительности применяют коврики из вспененных материалов различной толщины, вибрационное и галь ваническое раздражение, опоры с изменяющейся величиной наклона, различные варианты установки обследуемого на платформу, а также воздействие зрительными и звуковыми стимулами [75].

Проведение стабилометрического исследования возможно при со хранности интеллектуальных возможностей пациента, чтобы он мог удовлетворительно понимать и выполнять необходимые инструкции при обследовании.

Показаниями к проведению стабилометрического исследования яв ляются следующие:

— диагностика  — с целью определения функциональных наруше ний со стороны опорнодвигательной, нервной систем, вестибу лярного и зрительного анализаторов;

— управление и контроль проводимых лечебных мероприятий;

— экспертное обследование клинически сложных больных;

— активная реабилитация пациентов с различными двигательными нарушениями в виде расстройства равновесия и баланса тела.

При проведении стабилометрического исследования имеется край не ограниченный круг противопоказаний, к таковым можно отнести:

— возраст ребенка младше четырех лет (изза невозможности само стоятельного длительного поддержания вертикальной позы);

— пациент не может удержать равновесие во время исследования самостоятельно вследствие своего болезненного состояния (без средств дополнительной опоры);

— пациент не может выполнить все необходимые для проведения исследования инструкции врача;

— нарушение условий проведения стабилометрического исследова ния (визуальные, шумовые помехи или др.).

Одним из преимуществ компьютерной стабилометрии как диагно стического метода является неинвазивность и кратковременность об следования, не требуется специальной подготовки и крепления датчи ков к пациенту.

Методики стабилографического анализа позволяют проводить ис следования с целью оценки участия различных сенсорных систем орга низма в установке тела, а также при выполнении различных функцио нальных проб.

Но особо актуальным нам представляется использование стабило метрии в детском возрасте у пациентов с двигательными нарушениями;

это, безусловно, улучшило бы эффективность реабилитационных ме роприятий и качество будущей «взрослой» жизни детей.

Глава 4.

Стабилометрические критерии и  алгоритм дифференцированной диагностики диспраксии у детей Стабилометрия, являясь методом функциональной диагностики опорнодвигательной системы, открыла новое направление в реабили тационной медицине, а также возможность проведения ранней докли нической диагностики риска формирования и развития двигательных расстройств в детском возрасте.

Внедрение в практическую медицину стабилометрического тести рования подтвердило актуальность использования данного метода для дифференциальной диагностики двигательных нарушений в виде дис праксии. Это позволило выявить специфичность обеспечения двига тельной деятельности у детей с таким проблемным развитием мотор ных функций, как диспраксия [21]. Но применение в практическом здравоохранении любого метода функциональной диагностики явля ется эффективным лишь в том случае, если из многообразия регистри руемых параметров возможно выделить наиболее информативно оп тимальный их минимум, который будет пригоден для использования в клинической практике.

Известные неврологические подходы оценки двигательной сферы пациента проверяют качество физических функций: мышечный тонус, рефлексы, диапазон движений, силу мышц, непроизвольные движения, чувствительность. Очевидно, что для повышения эффективности реа билитации детей с последствиями перинатальной патологии ЦНС не обходимы тесты на определение степени развития мозга ребенка по отношению к уровню развития моторики, чтобы более точно выявить и уточнить недостатки в развитии речи, зрения и слуха.

Глава 4. Стабилометрические критерии и алгоритм дифференцированной диагностики диспраксии у детей Основное внимание при неврологическом обследовании детей ча сто уделяется синдромам дефицита внимания с гиперактивностью, рас стройствам речи и развития школьных навыков (дисграфия, дислексия, дискалькулия). Однако целенаправленной диагностике проявлений синдрома расстройства развития двигательных функций в виде дис праксии (МКБ10, F82) придается явно недостаточное внимание.

С целью изучения клинических особенностей диспраксии и оценки системы праксиса у детей с ПППНС на протяжении 2005–2009 годов на базе СПб ГУЗ «Консультативнодиагностический центр № 85» (Санкт Петербург) было проведено комплексное клиниконеврологическое и нейрофизиологическое обследование 139 детей в возрасте от 5 до 10 лет [20, 21].

Всем детям был проведен тест на диспраксиюдизгнозию (проба Лесны, 1987), включающий 11 проб [36]. Как известно, по сумме 11 проб максимально возможное количество баллов равно 33 (как для каждой руки, так и среднее арифметическое для обеих рук). Полученные ре зультаты исследования оценивались следующим образом: «очень хоро шие» (выше нормы) — 30–33 балла, в пределах нормы — 26–29 баллов, а значения ниже 25 баллов соответствовали диспраксиидизгнозии. У здоровых детей в возрасте 8 лет и старше показатели теста на диспрак сиюдизгнозию были в пределах 30 баллов и выше.

Дополнительно к неврологическому осмотру проводилось нейрофи зиологическое обследование, включающее оценку особенностей био электрической активности (БА) головного мозга в покое и при функцио нальных пробах по данным электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ) и исследование церебральной гемодинамики (УЗДГ или ТКДГ со судов головного мозга). Для оценки состояния механизмов регуляции кислородозависимых систем энергообеспечения организма использова ли пробу Штанге в виде однократного глубокого вдоха с последующей индивидуальномаксимальной произвольной задержкой дыхания — ре гистрация произвольного порогового апноэ (ППА). При этом учитыва ли, что длительность ППА является показателем состояния механизмов регуляции центральных и периферических звеньев кислородозависимых Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы систем энергообеспечения, то есть устойчивости к эндогенно обуслов ленной транзиторной гипоксии мозга. Достоверно показано, что дли тельность ППА до 30 с является интегральным физиологическим мар кером низкой устойчивости к транзиторной гипоксии, ППА до 55 с го ворит об умеренном снижении устойчивости, ППА — 60–90 с считается нормой, а ППА более 91–95 с считается чрезмерно высокой [23, 28].

С целью анализа статической составляющей координационной структуры двигательной деятельности детей основной и контрольной групп проведено исследование с помощью компьютерного стабило анализатора «Стабилан01», которым обеспечивается возможность регистрации, обработки и анализа траектории перемещения центра давления (ЦД), оказываемого человеком на плоскость опоры в процес се поддержания им вертикальной позы. Траектория перемещения ЦД представляется на экране монитора ПЭВМ в виде стабилограммы или статокинезиограммы.

В связи с определенными сложностями унифицированного подхода к оценке стабилографических показателей пациентов в неоднородной половозрастной группе и очевидными затруднениями при выполнении тестов детьми младшего возраста нами предложена методика, состоя щая из двух тестов.

Тест № 1 — выполняется поддержание обычной вертикальной позы в произвольной стойке с открытыми глазами. Запись сигнала осущест вляется в один этап. Обследуемый становится на стабилоплатформу и проводится запись сигнала длительностью 60 с.

Тест № 2 — выполняется поддержание вертикальной позы в произ вольной стойке с закрытыми глазами. Запись сигнала осуществляется в один этап. Обследуемый становится на стабилоплатформу и проводит ся запись сигнала длительностью 60 с.

Поддержание обычной вертикальной позы в произвольной стойке подразумевает максимально удобное положение стоп обследуемого, который становится на платформу без обуви, пятки находятся на рас стоянии не менее 2 см друг от друга, стопы образуют угол около 30 гра дусов, а центр давления стоп находится максимально близко к центру Глава 4. Стабилометрические критерии и алгоритм дифференцированной диагностики диспраксии у детей платформы. Такую установку облегчают ориентиры, нанесенные на опорную поверхность платформы. Голова в вертикальном положении, руки — вдоль туловища, на высоте роста на расстоянии 70 см от лица располагается зрительный ориентир, на который должен смотреть об следуемый при проведении теста № 1. Указания даются тоном четкого приказа в целях исключения двигательных артефактов, после чего на чинается регистрация стабилометрической записи.

Динамическая оценка значений от теста № 1 к тесту № 2 проводи лась по универсальным стабилографическим показателям в соответ ствии с разработанным нами алгоритмом (рис. 1):

• средний разброс (средний радиус) отклонения центра давления (ЦД) — определяет средний суммарный разброс колебаний тела, его увеличение говорит об уменьшении устойчивости в одной плоскости;

• скорость перемещения ЦД  — большие значения указывают на активные процессы поддержания вертикальной позы, что связа но с нарушениями в регулирующих системах;

• площадь эллипса статокинезиограммы (СКГ)  — графическая проекция смещения ЦТ имеет форму эллипса; рост площади го ворит об ухудшении устойчивости, в норме происходит совпаде ние реального центра тяжести испытуемого с «идеальным», рас считанным компьютерной программой;

• скорость изменения площади СКГ  — увеличение данного пока зателя свидетельствует об активизации процессов поддержания вертикальной позы, что приводит к снижению устойчивости;

• среднее направление колебаний  — среднее векторное значение относительно системы координат, при стабильных в динамике отклонениях можно констатировать наличие тканевых «органи ческих» изменений в регулирующих системах;

• оценка движения  — показатель соотношения длины СКГ к раз бросу, при увеличении значения уменьшается устойчивость.

Проба поддержания обычной вертикальной позы в произвольной стойке с открытыми глазами тестирует испытуемого в условиях, когда Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы все каналы афферентной информации (зрительный, проприоцептивный, вестибулярный) функционируют в соответствии со своими приорите тами и внутренними обратными связями (рис.  2). При этом возможна фиксация грубых нарушений опорнодвигательного аппарата и вестибу лярной системы, которые не полностью корригируются зрением.

Более тонкие нарушения способна выявить проба «стояние без зри тельного контроля», так как при этом происходит блокирование зри тельного и повышение нагрузки на остальные афферентные каналы.

Проба с закрытыми глазами соответствует анализу адекватности уров ней А и В, в соответствии с представлениями Н. А. Бернштейна (1966);

для оценки адекватности уровня С предполагается применение пробы «со зрительным контролем».

Одновременно по результатам нейрофизиологического обследова ния оценивалась степень нарушения памяти и внимания, представля ющих собой сложные интегративные процессы, топографически пред ставленные в различных отделах ЦНС, что и объясняет их уязвимость при повреждениях головного мозга у детей с ПППНС [98].

Для обработки полученных цифровых данных применяли пакет программ Microsoft Office на основе операционной системы Windows;

методическое обеспечение стабилоанализатора «Стабилан 01» бази руется на двух программах: StabMed 2.06 и StabTest 2.06 (ЗАО ОКБ «Ритм», Таганрог, лиц. № D2PADF47YBF4DYFDF2FF).

В нашей работе мы выявляли показатели и их пороговые значения для обоснования связи показателей стабилометрии с синдромом диспраксии, которая была категориальной зависимой переменной. В качестве потен циальных признаков диспраксии использовались все показатели стаби лометрии, а также анамнестические характеристики. Для поиска факто ров, позволяющих оценить наличие синдрома диспраксии, нами полу чены результаты при использовании алгоритма CART (полный перебор всех возможных вариантов одномерного ветвления). Критерием стати стической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину Р0,05, при этом окончательный устойчивый вывод получен, ориентируясь на весь комплекс применяемых критериев.

Глава 4. Стабилометрические критерии и алгоритм дифференцированной диагностики диспраксии у детей R ; V ; S; Angle; Ell S; OD Рис. 1. Алгоритм проведения стабилометрического обследования R — средний разброс (средний радиус) отклонения ЦД в мм; V — средняя скорость перемещения ЦД в мм / с; S — нормированная по времени площадь статокинезиограм мы (скорость изменения площади статокинезиограммы) в кв. мм / с; Angle  — среднее направление колебаний в град. (показатель Angle применяется только при индивиду альном анализе результатов стабилометрии); EllS  — площадь эллипса СКГ в кв. мм;

OD — оценка движения в баллах.

Рис. 2. Проведение стабилометрического обследования с использованием Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы Проведенное исследование по результатам оценки неврологического статуса и теста на диспраксиюдизгнозию показало наличие нарушений тонкой моторики в виде диспраксии для всех детей (100%) (n=94), рас стройства двигательного анализатора в виде изолированного нарушения тонкой моторики у 70 чел. (74,47% случаев), одновременные нарушения тонкой моторики и проявления мозжечковой атаксии — у 24 чел. (25,53% случаев). Средний балл по результатам теста на диспраксиюдизгнозию у больных основной группы составил 22,21 ± 1,7 при норме от 26 баллов и выше (табл. 1). При этом выявлено сочетание двигательных нарушений и расстройств высших мозговых функций, а также снижение функцио нального состояния ЦНС (при различных клинических вариантах) для всего обследованного контингента детей (94 чел.).

Характеристика расстройств двигательного анализатора Расстройства двигательного анализатора Абс. число пациентов Частота, % Это подтверждается результатами ЭЭГ исследования и пробы Штанге, а также сочетанием синдромов расстройства развития двига тельных функций — диспраксия (МКБ10, F82) с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (F90), расстройствами развития речи (F80) и (или) расстройствами развития школьных навыков (F81) в виде дисграфии, дислексии, дискалькулии различной степени тяжести.

Таким образом, анализ результатов исследования позволил выявить характерную особенность у детей с диспраксией перинатального про исхождения — сочетание двигательных нарушений и расстройств ког­ нитивных функций.

В результате проведенного исследования удалось сформировать комплекс из 8 факторов симптомов — показателей диспраксии, для которых были обоснованы пороговые значения и получены характери стики диагностических качеств данного комплекса.

Глава 4. Стабилометрические критерии и алгоритм дифференцированной диагностики диспраксии у детей Обработка клиникоанамнестических данных (методом построения классификационных деревьев) позволила выделить прогностически значимые показатели для детей с диспраксией: токсикоз беременности у матери, внутриутробное инфицирование плода (ВУИ), а также вну триутробную и интранатальную гипоксию.

Анализ стабилометрических данных выявил, что установленные по роговые значения можно определить как отдельно взятые симптомы диспраксии (табл. 2).

Пороговые значения стабилометрических показателей где: R — средний разброс (средний радиус) отклонения ЦД в мм;

V — средняя скорость перемещения ЦД в мм / с;

S — нормированная по времени площадь статокинезиограммы в мм2 / с;

индекс 1 — открытые глаза; индекс 2 — закрытые глаза.

Последующая комплексная статистическая обработка трех выделен ных клиникоанамнестических и пяти стабилометрических показате лей достоверно показала прогностическую возможность выявления или подтверждения диспраксии у обследуемого ребенка (табл. 3).

У детей контрольной группы (здоровые) не было выявлено досто верных различий при оценке полученной суммы симптомов диспрак сии ни по полу, ни по возрасту. В группе детей с диспраксией (ос новная) указанная сумма имела максимальное значение для мальчиков 5–6 лет и достоверно (Р0,05) отличалась как от суммы симптомов у де вочек этого возраста, так и у мальчиков старшего возраста. Это может свидетельствовать о более быстром формировании функции равнове сия при диспраксии у девочек.

Диспраксия у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы Девочки Мальчики Получена достоверно выраженная обратная корреляционная связь суммы симптомов диспраксии и результатов пробы Лесны (R= –0,63), что также свидетельствует об эффективной оценке диспраксии посред ством комплекса ее симптомов.

Статистическая обработка выделенных ведущих признаков дис праксии методом построения классификационных деревьев позволила определить их пороговые значения в зависимости от проявления сим птомов двигательных нарушений и оценить частоту вероятности раз вития диспраксии (рис. 3).



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«ВНУТРЕННИЙ ПРЕДИКТОР СССР Диалектика и атеизм: две сути несовместны _ О естественном, но “забытом” способе постижения человеком Правды Жизни (Редакция 2013 г.) Санкт-Петербург 2013 г. Страница, зарезервированная для выходных типографских данных © Публикуемые материалы являются достоянием Русской культуры, по какой причине никто не обладает в отношении них персональными авторскими правами. В случае присвоения себе в установленном законом порядке авторских прав юридическим или физическим лицом,...»

«Введение Орлова Н. И. Определитель высших растений Вологодской области. Вологда: В Ш У, издательство Русь, 1997. 264 с. Самые ранние сведения о флоре Вологодской области были опубликованы в первой четверти прошлого столетия. К их числу относится работа Г. Фортунатова Исчисление растений, дикорастущих в Вологодском уезде (1826). Последующие исследования флоры также носили фрагментарный характер. В основном сохранились только гербарии или списки растений •Определитель представляет собой пособие...»

«ОПЫТ АНАЛИЗА ПОГРЕБАЛЬНОГО ИНВЕНТАРЯ ДВУХ ПОГРЕБЕНИЙ ЭПОХИ СРЕДНЕЙ БРОНЗЫ АРМЕНИИ (на основе данных индийской мифологии) ГНУНИ А.В. Изучение погребений и погребального обряда представляет обширный материал для освещения многих вопросов социального устройства древних обществ, а также их верований и мифологии. Настоящая статья представляет собой попытку интерпретации двух погребений трехк-ванадзорской культуры эпохи средней бронзы. Первое из рассматриваемых погребений обнаружено в 1946 г. в г....»

«спецвыпуск 27 МАЯ ОБЩЕРОССИЙСКИЙ ДЕНЬ БИБЛИОТЕК Ректорат и ученый совет ТОГУ сердечно поздравляют Вас с профессиональным праздником – Общероссийским Днем библиотек. Библиотека ТОГУ – это творческая экспериментальная площадка для внедрения инновационных идей, освоения профессионального опыта и преданности профессии! Выражаем Вам и Вашему коллективу свою признательность за труд на благо библиотечной профессии, развития образования, науки и культуры! Желаем Вашей библиотеке добра и процветания,...»

«ПРОШЛОЕ ОБЩЕСТВО ПОЛИТИКА ЭКОНОМИКА ВЛАСТЬ СОЦИАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВО ФЕДЕРАЦИЯ РОССИЯ МИР Дорогие соотечественники, я, гражданин Российской Федерации Михаил Дмитриевич Прохоров, выдвигаю свою кандидатуру на пост Президента России и обращаюсь с призывом ко всем гражданам поддержать новый курс развития страны. Я твердо убежден в базовом принципе демократии: не человек призван служить власти, а власть — человеку. Этот принцип должен быть взят за основу государственной политики в любой сфере....»

«© 2003 г. В.Н. ТИТОВ О ФОРМИРОВАНИИ ПРЕССОЙ ОБРАЗА ЭТНИЧЕСКОГО ИММИГРАНТА (взгляд социолога) ТИТОВ Владимир Николаевич - кандидат экономических наук, старший научный сотрудник Института социально-экономических проблем народонаселения РАН. Возрастание масштабов иммиграции в Россию из стран ближнего и дальнего зарубежья порождает проблемы взаимной адаптации иммигрантов и принимающего их населения. Адаптация, как и любое социальное явление, имеет различные измерения. Весьма важно ее экономическое...»

«ООО “Аукционный Дом “Империя Аукцион №3 Антикварные книги, карты, автографы, графика. 26 сентября 2009 года. Начало в 15.30 Регистрация начинается в 15.00 Отель MARRIOTT MOSCOW ROYAL AURORA Москва ул. Петровка д.11/20 Предаукционный просмотр лотов с 26 августа по 25 сентября 2009 года ежедневно, кроме воскресенья в офисе Аукционного Дома Империя расположенного по адресу: Москва, ул. Остоженка, 3/14, вход с 1 го Обыденского переулка с 11.00 до 20.00. Заявки на участие в аукционе, телефоны и...»

«Друнвало Мельхиседек Древняя тайна Цветка Жизни На этой странице вы найдете перевод книги Друнвало Мелкизедека Древняя тайна Цветка Жизни. Перевод сделан Мерике Строгановой при участии Нади Доброй (этот перевод сделан независимо от перевода, опубликованного издательством София, и не преследует никаких коммерческих целей). Книга посвящена священной геометрии, событиям, происходящим на Земле в далёком прошлом, настоящем, и будущем, телу света Меркаба, и многому, многому другому. 1 ПРЕДИСЛОВИЕ Дух...»

«УДК 796.011.1 + 796(091) ВОЗРОЖДЕНИЕ ОЛИМПИЙСКОЙ ТРАДИЦИИ З.М. Кузнецова – доктор педагогических наук, профессор Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма Набережные Челны Ю.П. Симаков – доктор педагогических наук, профессор Омский государственный университет физической культуры и спорта Омск REVIVAL OF OLYMPIC TRADITION Z.M. Kuznetsova – Dr.Hab, professor Kama State Academy of Physical Culture, Sport and Tourism Naberezhnye Chelny Y.P. Simakov – Dr.Hab, professor...»

«ОО Ресурсный центр для пожилых С пожилыми для пожилых! Ежемесячный информационный бюллетень Сентябрь, 2010, №4 Информационный бюллетень издается в рамках программы Семь шагов к достойной старости Кыргызстан 2010г. 1 ОО Ресурсный центр для пожилых С пожилыми для пожилых! Ежемесячный информационный бюллетень Сентябрь, 2010, №3 Содержание 1. Гуманитарная помощь Южному региону Кыргызстана. 2. Акция – чистые окна 3. Поддержка малообеспеченных пожилых людей Центра Дневного Пребывания 4. Сокращение...»

«2010 НЕСТЕРЫЧ Сборник стихов и воспоминаний Посвящается 95 летию со дня рождения даниловского поэта фронтовика И. Н. Купича и 65 летию Победы советского народа в Великой Отечественной войне Данилов Татьяна БЕЛОВА Дорогой Жил был среди нас удивительный человек Иван Не стерович Купич. Простой мужик с широченной, талантли Иван Нестерович вой, детской душой, добрым сердцем и золотыми руками. Он прожил свою жизнь не кондором, хозяином не бес, а певчей птицей: пусть её полет не так высок, зато она...»

«1.1 Аннотация дисциплины по направлению подготовки 030900.62 Юриспруденция Профессиональный цикл (Пр). Базовая часть (Б.27) Дисциплина реализуется на Юридическом факультете Кафедрой конституционного и муниципального права Место дисциплины в основной образовательной программе: Дисциплина Муниципальное право России является элементом базовой части Гуманитарного и экономического цикла дисциплин подготовки студентов по данному направлению и частью общеобразовательного цикла подготовки студентов по...»

«Олеся Николаева Православие и свобода сборник статей в двух частях По благословению Святейшего Патриарха Московского и всея Руси Алексия II © Московское Подворье Свято-Троицкой Сергиевой Лавры. 2002 Содержание Часть I. Православие и свобода Предисловие Дар свободы Свобода и грехопадение Свобода и познание добра и зла Свобода воли Свобода выбора Свобода и причинность Свобода и абсурд Свобода и зависимость Воля человеческая и воля Божия Свобода, своеволие, произвол. Антихристова свобода Парадоксы...»

«Приложение 4 Аннотации учебных дисциплин Направление подготовки 080100.62 Экономика Профиль подготовки Мировая экономика Квалификация (степень) выпускника – бакалавр Форма обучения: очная, заочная Самара 2011 СПИСОК АННОТАЦИЙ № Название дисциплины Семестр Гуманитарный, социальный и экономический цикл Базовая часть История 1. 1 Философия 2. 3 Иностранный язык 3. 1,2,3, Право 4. Социология 5. Психология 6. Вариативная часть Политология 7. Культурология 8. Основы письменной коммуникации в...»

«Андрей Егоров Малые города: who governs? За время проведения исследо- Большинство наблюдений полувания малых городов Беларуси в чены в конкретных условиях определенных городов или в рамках вполне 2007–2008 гг.1 собрано огромное определенной деятельности (фестиколичество разного рода наблюдеваль в Мстиславле или презентация ний, зафиксированных в отчетах, книг в Глубоком), этими условиями и описаниях конкретных случаев, рамками они и ограничены и не моопыте участников экспедиций. Еще гут быть...»

«Частное учреждение образования МИНСКИЙ ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ Утверждаю: Первый проректор С. А. Медведев __ 2013 г. Учебно-методический комплекс ПОВЕДЕНИЕ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ специальности переподготовки 1-26.26.03 Маркетинг в соответствии с типовым учебным планом переподготовки, утвержденным 20.10.2010 г. рег. № 25-17/285 г. Минск, 2013 г. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА Введение Раздел 1. Поведение потребителей и маркетинг Тема 1. Потребители, их поведение и маркетинг Раздел 2. Факторы...»

«УДК 809.435 ББК 81.2 Л59 Авторы: О. Н. Волкова, Н. Л. Коломиец, М. А. Каданцева, Е. Г. Мотовилова, И. Г. Нагибина Электронный учебно-методический комплекс по дисциплине Лингвострановедение первого иностранного языка (китайский язык) подготовлен в рамках реализации в 2007 г. программы развития ФГОУ ВПО Сибирский федеральный университет на 2007–2010 гг. по разделу Модернизация образовательного процесса. Рецензенты: Красноярский краевой фонд науки; Экспертная комиссия СФУ по подготовке...»

«Организация ЕХ Исполнительный совет Объединенных Наций по вопросам образования, наук и и культуры Сто шестьдесят первая сессия 161 ЕХ/43 ПАРИЖ, 14 мая 2001 г. Оригинал: французский Пункт 9.2 предварительной повестки дня КОМПЛЕКСНАЯ СТРАТЕГИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА ПОВЫШЕНИЕ НАГЛЯДНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЮНЕСКО ПУТЕМ УКРЕПЛЕНИЯ КООРДИНАЦИИ ПРОВОДИМЫХ В РАМКАХ СЕКРЕТАРИАТА МЕРОПРИЯТИЙ В ОБЛАСТИ ИНФОРМАЦИИ И РАСПРОСТРАНЕНИЯ ДОКУМЕНТАЦИИ РЕЗЮМЕ В соответствии с пунктом 1 резолюции 30 С/51 Генеральный директор...»

«РИ ВЕСТНИК Щ БУРЯТСКОГО Ш УНИВЕРСИТЕТА Серия 8 шшшшшшшшшш шшшшшшшшш Теория и методика обучения в вузе и школе Выпуск 7 Улан-Удэ 2003 М И Н И СТЕРСТВО О БРА ЗО ВА Н И Я РО СС И Й С К О Й Ф ЕДЕРА Ц И И БУРЯТСКИ Й ГО С У Д А РСТВ ЕН Н Ы Й УН И ВЕРСИ ТЕТ ВЕСТНИК БУРЯТСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ТЕОРИЯ И МЕТОДИКА ОБУЧЕНИЯ В ВУЗЕ И ШКОЛЕ Серия 8 Выпуск 7 Улан-Удэ Изда тельство Бурятского госуниверситета В 387 Утверждено к печати редакционно-издательским советом Бурятского государственного университета...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурский государственный университет Кафедра Конструирования и технологии одежды (наименование кафедры) УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ДИСЦИПЛИНЫ Патеноведение_ (наименование дисциплины) Основной образовательной программы по специальностям 260901.65 Технология швейных изделий_ (код и наименование специальности) Благовещенск 2011 2 1. Рабочая...»






 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.