WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

«Москва 2013 УДК 616-002.5-312.6(047) ББК 55.4 Т81 Т81 Туберкулез в Российской Федерации 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской ...»

-- [ Страница 1 ] --

ТУБЕРКУЛЕЗ

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

2011 г.

Аналитический обзор

статистических показателей,

используемых в Российской Федерации

и в мире

Москва

2013

УДК 616-002.5-312.6(047)

ББК 55.4

Т81

Т81 Туберкулез в Российской Федерации 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей,

используемых в Российской Федерации и в мире. – М., 2013. – 280 с.

Аналитический обзор является совместным изданием Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения», Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации (ФГБУ «ЦНИИОИЗ»), НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, ФГБУ «СанктПетербургский НИИФ», ГУ «Центральный НИИ туберкулеза РАМН», Федеральной службы исполнения наказаний и Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований при участии Офиса Всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации. Данный аналитический обзор продолжает серию изданий, выпущенных в 2007–2011 гг.

В обзоре представлен анализ показателей, рассчитанных на основании данных государственной и отраслевой отчетности Российской Федерации, обсуждено их значение для оценки эпидемиологической ситуации и качества противотуберкулезной помощи в Российской Федерации в 2007–2011 гг., рассмотрена их динамика за последние 10–15 лет. Анализ данных проведен с учетом международных определений и подходов, используемых в области обработки медицинской и эпидемиологической статистической информации. Также в издании представлены основные данные о распространении туберкулеза в странах мира, представленные на основе информации, полученной из Глобальных отчетов ВОЗ по туберкулезу и других зарубежных источников.

Особое внимание уделено вопросам методики использования и интерпретации различных показателей, применяемых в Российской Федерации и за рубежом при оценке эффективности борьбы с туберкулезом, дано сравнение ситуации по туберкулезу в Российской Федерации, странах мира и Европейского региона ВОЗ.

ББК 55. Аналитический обзор подготовлен:

от Министерства здравоохранения Российской Федерации:

Л.А. Габбасова, Т.Ч. Касаева, Е.А. Кормачева, Л.А. Михайлова, Е.И. Скачкова, П.К. Яблонский (главный внештатный специалист фтизиатр Минздрава России, директор ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИФ»), Ю.В. Михайлова (зам. директора ФГБУ «ЦНИИОИЗ»);

от ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения»:

И.М. Сон, О.Б. Нечаева, С.А. Стерликов, А.В. Гордина, Д.А. Кучерявая, Н.С. Марьина;

от НИИ и кафедры фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова:




М.И. Перельман, М.В. Шилова, С.А. Попов, В.А. Аксенова, О.П. Фролова, О.А. Новоселова;

от Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом:

С.Е. Борисов, Е.М. Богородская;

от ГУ «Центральный НИИ туберкулеза РАМН»:

В.В. Ерохин, В.В. Пунга;

от ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИФ»:

Г.С. Баласанянц, В.Б. Галкин, М.В. Шульгина, А.Ю. Мушкин;

от Федеральной службы исполнения наказаний России:

С.Н. Барышев, В.Е. Одинцов, С.Г. Сафонова, И.В. Щукина;

от Всемирной организации здравоохранения:

Е.М. Белиловский, И.Д. Данилова, Д.Д. Пашкевич, Е.Д. Юрасова, А. Дису, В. Тестов;

от Центра внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований:

В.Н. Малахов, Е.В. Заикин.

Авторы благодарят за помощь, оказанную при составлении и оформлении обзора:

Е.В. Огрызко, Е.Г. Пономареву, В. Ван Гемерта, А. Даду, Л.С. Ильицкую, Д.В. Манжину, Т.А. Лягушину, Н.Ю. Афанасьева Обзор подготовлен при технической и финансовой поддержке Офиса Всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации ISBN Список сокращений АРТ антиретровирусная терапия ВВ впервые в жизни выявленный больной туберкулезом ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОК внешняя оценка качества ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВОЗ ТБ РФ Программа Всемирной организации здравоохранения по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации ВТ внелегочный (внереспираторный) туберкулез ГДН группа диспансерного наблюдения (см. Приложение 1) ГДУ группа диспансерного учета (см. Приложение 1) ГСМТ Государственная система мониторинга туберкулеза ГСН Государственное статистическое наблюдение ГФ Глобальный фонд по борьбе с малярией, туберкулезом и СПИДом ДИ доверительный интервал ДФО Дальневосточный федеральный округ ИК исправительная колония КДЛ клинико-диагностическая лаборатория КЗС Комитет Зеленого Света КУМ кислотоустойчивые микобактерии ЛИУ лечебно-исправительное учреждение ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ЛУ лекарственная устойчивость МБРР Международный банк реконструкции и развития МБТ микобактерия туберкулеза МЗ Министерство здравоохранения Минздравсоцразвития Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации МКБ-10 Международная классификация болезней, 10-й пересмотр МЛУ множественная лекарственная устойчивость Минюст Министерство юстиции Российской Федерации МСБТЛЗ Международный союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких, МФ ОКК и КП Международная Федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца НБТС страны с наибольшим бременем туберкулеза НИИФП НИИ фтизиопульмонологии, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ ННИИТ Новосибирский НИИ туберкулеза ОЛС общая лечебная сеть ПТД противотуберкулезный диспансер ПТУ противотуберкулезное учреждение ПЛК профилактическое лечение котримоксазолом ПМСП первичная медико-санитарная помощь ПФО Приволжский федеральный округ РАМН Российская академия медицинских наук СЗФО Северо-Западный федеральный округ СИЗО следственный изолятор СКФО Северокавказский федеральный округ СПбНИИФ Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии СПИД синдром приобретенного иммунодефицита СФО Сибирский федеральный округ ТВЛ туберкулез внелегочных (внереспираторных) локализаций ТЛЧ тест на лекарственную чувствительность ТОД туберкулез органов дыхания ТОД ВЛ туберкулез органов дыхания внелегочных локализаций УИС уголовно-исполнительная система УНИИФ Уральский НИИ фтизиопульмонологии УФО Уральский федеральный округ ФАП фельдшерско-акушерский пункт ФКТ фиброзно-кавернозный туберкулез ФСВОК Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований ФСГС Федеральная служба государственной статистики (Росстат) ФСИН Федеральная служба исполнения наказаний ФСН федеральное статистическое наблюдение ФЦМТБ Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза на территории Российской Федерации при ФГБУ «ЦНИИОИЗ»





ФЦП Федеральная целевая программа ХТ химиотерапия ЦНИИОИЗ Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения»

ЦНИИТ Центральный НИИ туберкулеза РАМН ЦНС центральная нервная система ЦПТП ВИЧИ Центр противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздравсоцразвития РФ ЦФО Центральный федеральный округ ЮФО Южный федеральный округ UNAIDS Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу Введение

Совершенствование организации борьбы с туберкулезом в Российской Федерации в рамках Государственной программы развития здравоохранения и Глобальный план ВОЗ «Остановить туберкулез»

Л.А. Габбасова, Т.Ч. Касаева, П.К. Яблонский, Л.А. Михайлова, Е.А. Кормачева

Туберкулез в Российской Федерации и в мире. Основные факты

1. Надзор за туберкулезом и система статистической отчетности Ю.В. Михайлова, И.М. Сон, Е.И. Скачкова

1.1. Надзор за туберкулезом и система статистической отчетности в Российской Федерации

1.2. Представление данных по туберкулезу в Глобальных отчетах ВОЗ

2. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов, И.М. Сон, О.Б. Нечаева, В.Б. Галкин, Г.С. Баласанянц, И.Д. Данилова, Д.Д. Пашкевич

2.1. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации и социальнопрофессиональная структура впервые выявленных больных туберкулезом

2.2. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в федеральных округах и субъектах Российской Федерации

2.3. Заболеваемость туберкулезом в различных половозрастных группах

2.4. Структура выявляемого туберкулеза в Российской Федерации

2.5. Бактериовыделение среди впервые выявленных больных туберкулезом

2.6. Заболеваемость лиц, находящихся в контакте с больными туберкулезом

2.7. Организация выявления больных туберкулезом в Российской Федерации

2.8. Рецидивы туберкулеза

2.9. Сравнение заболеваемости туберкулезом в мире, Европейском регионе ВОЗ и Российской Федерации

3. Смертность больных туберкулезом в Российской Федерации С.Е. Борисов, Е.М. Белиловский, И.М. Сон, М.В. Шилова, В.Б. Галкин, О.Б. Нечаева, И.Д. Данилова............... 3.1. Формирование статистической отчетности о случаях смерти больных туберкулезом

3.2. Смертность от туберкулеза в Российской Федерации, динамика и возрастная структура показателя

3.3. Региональные различия показателя смертности

3.4. Структура смертности больных туберкулезом

3.5. Смертность от туберкулеза в мире и в Российской Федерации

4. Распространенность туберкулеза в Российской Федерации Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов, И.М. Сон, О.Б. Нечаева, М.В. Шилова, И.Д. Данилова, П.К. Яблонский

4.1. Общие сведения. Значение показателя и его изменение за последние годы

4.2. Распространенность туберкулеза в субъектах Российской Федерации

4.3. Структура больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях субъектов Российской Федерации

4.4. Распространенность туберкулеза и перемещение лиц, больных туберкулезом

4.5. Распространенность туберкулеза в мире и в Российской Федерации

Заключение

5. Туберкулез у детей и подростков В.А. Аксенова, С.А. Стерликов, Е.М. Белиловский, А.Ю. Мушкин, И.Д. Данилова

5.1. Заболеваемость туберкулезом детей и подростков в Российской Федерации

5.2. Структура и локализация туберкулеза у детей

5.3. Распространенность туберкулеза и смертность от туберкулеза среди детей

5.4. Оценка эффективности диагностики и выявления туберкулеза на основе данных регистрации в IIIA и 0 группах диспансерного учета

5.5. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом детей из групп риска

5.6. Эффективность туберкулинодиагностики среди детей 0–17 лет

5.7. Вакцинация туберкулеза у детей и подростков

5.8. Туберкулез среди детей и подростков в странах мира и в Российской Федерации

6. Внелегочный туберкулез П.К. Яблонский, А.Ю. Мушкин, Е.М. Белиловский, В.Б. Галкин

6.1. Внелегочный туберкулез в Российской Федерации

6.2. Распространение внелегочного туберкулеза в мире

7. Контроль эффективности лечения больных туберкулезом в Российской Федерации Е.М. Богородская, С.Е. Борисов, И.Д. Данилова, Е.М. Белиловский, П.К. Яблонский, С.А. Стерликов, Д.Д. Пашкевич

7.1. Общие сведения о показателях эффективности лечения

7.2. Оценка эффективности лечения на основе показателей диспансерного наблюдения

7.3. Оценка эффективности хирургического лечения

7.4. Оценка эффективности химиотерапии для когорт больных, зарегистрированных для лечения в 2005–2010 годах

7.5. Эффективность лечения в странах мира и сравнение показателей с Российской Федерацией........ Заключение

8. Контроль над туберкулезом в уголовно-исполнительной системе С.Н. Барышев, В.Е. Одинцов, С.Г. Сафонова, Е.М. Белиловский, И.Д. Данилова, С.А. Стерликов

8.1. Система надзора за туберкулезом в УИС. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу, используемые при оценке распространения туберкулеза в учреждениях УИС............... 8.2. Структура больных туберкулезом, впервые выявленных в учреждениях УИС

8.3. Оценка эффективности лечения туберкулеза в учреждениях пенитенциарной системы, по данным отраслевой статистической отчетности

8.4. Контроль над туберкулезом в тюрьмах в странах мира

9. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации О.П. Фролова, Е.М. Белиловский, О.А. Новоселова, Е.Д. Юрасова, И.В. Щукина

9.1. Проблемы туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации

9.2. Система статистического учета и отчетности о случаях туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации

9.3. Распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации

9.4. Распространение туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, и смертность от туберкулеза больных сочетанной патологией в субъектах Российской Федерации

9.5. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в странах мира

Заключение

10. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью Л.А. Михайлова, И.М. Сон, С.А. Попов, О.Б. Нечаева, П.К. Яблонский, Е.М. Белиловский, И.Д. Данилова, В.В. Тестов

10.1. Показатели, используемые в Российской Федерации для оценки распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

10.2. Отчетные формы, используемые в Российской Федерации для сбора данных о численности больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью

10.3. МЛУ-ТБ среди впервые выявленных больных туберкулезом

10.4. Распространенность МЛУ-ТБ среди больных, ранее получавших лечение, включая рецидивы туберкулеза

10.5. Оценка эффективности лечения больных ТБ с МЛУ в Российской Федерации

10.6. Оценка динамики распространения ТБ с МЛУ в РФ на основе сведений, имеющихся в отчетных формах ФСН и отраслевой статистики, в периоды до и после введения в систему отчетности сведений о МЛУ-ТБ

10.7. Оценка и регистрация МЛУ-ТБ в странах мира

Заключение

11. Мониторинг реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом, на основе Приказа Минздравсоцразвития России № от 05.02.2010 г.

Л.А. Михайлова, Е.И. Скачкова, И.М. Сон, О.Б. Нечаева, П.К. Яблонский, Д.А. Кучерявая, А.В. Гордина, Н.С. Марьина

12. Качество выявления МБТ и определения их чувствительности к противотуберкулезным препаратам в лабораториях Российской Федерации в 2011 году (по данным Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований) В.Н. Малахов, Е.М. Белиловский, М.В. Шульгина, А.Е. Панова, Е.В. Заикин, А. Дису

12.1. Введение

12.2. Бактериоскопическое (микроскопическое) выявление кислотоустойчивых бактерий (КУБ)............. 12.3. Культуральное выявление МБТ

12.4. Выявление устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам

12.5. Используемые в мире подходы к организации системы обеспечения качества микроскопии мокроты, культуральных методов исследования и ТЛЧ

13. Сеть учреждений фтизиатрической службы. Ресурсы О.Б. Нечаева, С.А. Стерликов, И.М. Сон, Л.А. Михайлова, Е.И. Скачкова, П.К. Яблонский, В.В. Пунга, А.В. Гордина

13.1. Противотуберкулезные учреждения Российской Федерации

13.2. Лабораторная служба и ее деятельность

13.3. Кадры учреждений (подразделений), оказывающих фтизиатрическую помощь населению............. 13.4. Финансирование

13.5. Научно-исследовательские институты, участвующие в оказании и совершенствовании противотуберкулезной помощи населению

13.6. Ресурсы общей лечебной сети по оказанию противотуберкулезной помощи населению................. Об авторах

Литература

Приложение Определения, используемые в Российской Федерации для обозначения диспансерных групп, групп больных по истории регистрации и исходов лечения

Приложение Основные эпидемиологические показатели и показатели противотуберкулезной помощи, Российская Федерация, 2007–2011 гг.

Табл. 1. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации, 2007–2011 гг

Табл. 2. Заболеваемость туберкулезом внелегочных локализаций в Российской Федерации, 2008–2011 гг...... Табл. 3. Заболеваемость туберкулезом и его распространение среди детей в Российской Федерации, 2007–2011 гг

Табл. 4. Заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением в Российской Федерации, 2007–2011 гг....... Табл. 5. Впервые выявленные больные туберкулезом, состоящие на учете в ПТУ субъектов Российской Федерации, 2007–2011 гг. (постоянное население)

Табл. 6. Лабораторная диагностика туберкулеза в Российской Федерации, 2009–2011 гг

Табл. 7. Заболеваемость туберкулезом легких с деструкцией и фиброзно-кавернозным туберкулезом в Российской Федерации, 2007–2011 гг. (постоянное население)

Табл. 8. Смертность от туберкулеза в Российской Федерации, 2007–2011 гг.

Табл. 9. Распространенность туберкулеза в Российской Федерации, 2007–2011 гг.

Табл. 10. Распространенность некоторых форм туберкулеза в Российской Федерации, 2007–2011 гг............ Табл. 11. Показатели эффективности лечения больных туберкулезом в Российской Федерации, 2008–2011 гг

Табл. 12. Выявление туберкулеза в Российской Федерации, 2007–2011 гг.

Табл. 13. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в Российской Федерации, 2008–2011 гг.

Аналитический обзор является совместным изданием Министерства здравоохранения Российской Федерации, ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» (ЦНИИОИЗ), НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (НИИФП), ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИФ», ГУ «Центральный НИИ туберкулеза РАМН» (ЦНИИТ), Федеральной службы исполнения наказаний России (ФСИН), Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК) и Офиса Всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации (ВОЗ).

Данный аналитический обзор продолжает серию изданий, выпущенных в 2007–2011 гг. [A1–A5]. По сравнению с предыдущими выпусками в обзоре расширены и обновлены разделы, посвященные методам получения расчетных эпидемиологических показателей по туберкулезу, внешней оценки качества лабораторных исследований, и другие. В главу, посвященную проблеме МЛУ-ТБ, включены сведения об эффективности лечения таких пациентов.

В обзоре представлен анализ показателей, рассчитанных на основании данных государственной и отраслевой отчетности, обсуждено их значение для оценки эпидемиологической ситуации и качества противотуберкулезной помощи в Российской Федерации в 2007–2011 гг., рассмотрена их динамика за последние 10–15 лет. Анализ данных проведен с учетом международных определений и подходов, используемых в области обработки медицинской и эпидемиологической статистической информации. В обзоре рассматриваются показатели, используемые ВОЗ для анализа распространения туберкулеза и эффективности мероприятий по его контролю, дано сравнение ситуации по заболеванию в Российской Федерации, странах мира и Европейского региона ВОЗ.

Особое внимание уделено вопросам методики использования и интерпретации различных показателей, применяемых в Российской Федерации и за рубежом при оценке эффективности борьбы с туберкулезом.

Последние годы характеризуются существенными изменениями в организации борьбы с туберкулезом в России: изданы приказы Минздрава № 109 и № 50 [39, 40], которые легли в основу широкого спектра проводимых в стране мер по повышению эффективности фтизиатрической помощи населению и совершенствованию нормативной базы мероприятий борьбы с туберкулезом. Минздравсоцразвития РФ в рамках модернизации здравоохранения были выделены значительные средства на борьбу с туберкулезом в рамках приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» и Федеральной целевой программы (ФЦП) «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2012 гг.)», в которой подпрограмма «Туберкулез» является основной составляющей (37,7% финансирования). В конце 2010 года был утвержден «Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации». Эти меры позволили активизировать борьбу с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (поставка лекарств, усиление инфекционного контроля, модернизация стационаров, обучение персонала).

В 2005–2010 гг. были реализованы также проекты МБРР «Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа» и ГФ «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулезу», благодаря которым было модернизировано оснащение практически всех бактериологических лабораторий и трети КДЛ, участвующих в выявлении туберкулеза и контроле лечения. В последние годы возобновлена система по организационно-методической работе с субъектами Российской Федерации профильных федеральных НИИ, проведен ряд других мероприятий.

Анализ представленных в обзоре данных позволяет утверждать, что в настоящее время наблюдается значительный эффект от проведенных мероприятий и предпринятых усилий. Уже пять лет опережающими темпами (по сравнению с общей смертностью от всех причин) уменьшается показатель смертности от туберкулеза, стабилизировалась и уже два года снижается регистрируемая заболеваемость туберкулезом как в целом по стране, так и практически во всех основных ее регионах, продолжают улучшаться некоторые характеристики процесса выявления (повышение активности работы флюорографической техники и рост выявляемости бактериовыделителей во многих территориях), снизилась доля хронических форм туберкулеза.

В обзоре показано, что стабилизация эпидемиологической ситуации в определенной мере обусловлена повышением эффективности противотуберкулезной работы в учреждениях ФСИН.

Следует отметить, что эти результаты получены на фоне стабильной, но пока сложной эпидемиологической ситуации. Значения основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в России в целом еще высокие. При этом имеет место выраженный разброс их значений по территориям за счет наличия неблагополучных по данному заболеванию субъектов Российской Федерации и целых федеральных округов. Особенно сложная обстановка сохраняется в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах.

В стране все еще остаются недостаточно высокими значения таких показателей, как эффективность лечения и подтверждение диагноза лабораторными методами, сохраняется рост распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, по-прежнему высока доля больных с хроническими формами туберкулеза. Наличие ряда тревожных прогностических признаков (например, ухудшение демографических и социальных характеристик заболевающих туберкулезом) может быть связано с непростой социально-экономической ситуацией, сложившейся вследствие мирового экономического кризиса 2008 г.

За последние два года значительно повысились качество и полнота статистических данных по туберкулезу, что существенно расширило возможности анализа информации о процессе выявления и эффективности лечения больных туберкулезом. В частности, в обзоре более широко используется информация из отчетных форм, утвержденных приказом МЗ Российской Федерации № 50 [40]. Это стало возможным в результате активной работы профильных федеральных НИИ при технической и экспертной поддержке Офиса ВОЗ в Российской Федерации по контролю составления форм и верификации получаемых на их основе данных.

В целом представленные в обзоре данные подтверждают:

– имеющаяся информация, получаемая из форм статистической отчетности по туберкулезу в Российской Федерации, достаточна для проведения общего анализа развития ситуации по туберкулезу в – показатели, применяемые для оценки тенденций течения эпидемического процесса при туберкулезе, адекватны задачам анализа и в основном сопоставимы с принятыми за рубежом;

– наблюдается значительный разброс уровней показателей в субъектах Российской Федерации, что требует проведения дифференцированного анализа данных в отдельных территориях, группах территорий и регионах;

– для анализа информации с применением современных принципов эпидемиологического анализа и биостатистики необходимо использование данных развиваемой в стране государственной системы мониторинга туберкулеза, основанной на полицевых территориальных регистрах.

Издание предназначено для руководителей органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и лечебно-профилактических учреждений, врачей фтизиатров и эпидемиологов, организаторов здравоохранения.

При подготовке издания использована информация из отчетных форм государственного и отраслевого статистического наблюдения, демографические и социально-экономические данные, полученные из публикаций Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (ФСГС), Глобальных отчетов по туберкулезу ВОЗ/МСБТЛЗ1, результаты обработки и анализа данных Государственной системы мониторинга туберкулеза (ГСМТ) и данных отдельных научных публикаций.

В приложении даны таблицы основных эпидемических показателей, характеризующих противотуберкулезную работу в России в 2007–2011 гг.

1 The Union Совершенствование организации борьбы с туберкулезом в Российской Федерации в рамках Государственной программы развития здравоохранения и Глобальный план ВОЗ Л.А. Габбасова, Т.Ч. Касаева, П.К. Яблонский, Л.А. Михайлова, Е.А. Кормачева Проблема туберкулеза как в мире, так и в Российской Федерации является все еще актуальной и приоритетной. Мероприятия по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации на протяжении многих лет имеют государственную поддержку на всех уровнях исполнительной власти, включая Правительство Российской Федерации, руководство субъектов Российской Федерации и муниципальных образований.

Борьба с туберкулезом осуществляется на основе научно обоснованных методик, с использованием достижений российского и зарубежного опыта, Российская Федерация является одной из немногих стран, где приверженность борьбе с туберкулезом определяется на государственном уровне целой системой федеральных законов и постановлений правительства («О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» № 77-ФЗ от 18.06.2001, Постановление Правительства Российской Федерации № 892 от 25 декабря 2001 г.), приказов министерств и ведомств (приказы № 109, 50 Минздрава России и др. [39, 40]) и положений национальных проектов в области здравоохранения.

Последние годы основные противотуберкулезные мероприятия в Российской Федерации определялись приоритетным национальным проектом (ПНП) «Здоровье» и Федеральной целевой программой (ФЦП) «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2012 гг.)», в которой подпрограмма «Туберкулез» являлась основной составляющей (около 40% финансирования)2.

В рамках реализации мероприятий ПНП «Здоровье», направленных на обследование населения с целью выявления туберкулеза, лечения больных туберкулезом, а также профилактические мероприятия, в 2012 году из федерального бюджета было выделено 2,8 млрд руб. Из этих средств около 2,2 млрд руб. потрачено на приобретение антибактериальных препаратов для лечения больных МЛУ-ТБ.

В рамках ФЦП по разделу «Туберкулез» в целом на 2012 год было выделено 7,5 млрд руб., из которых 3,7 млрд руб. – из федерального бюджета (включая почти 0,5 млрд руб. для учреждений ФСИН России) и 3,8 млрд рублей – из бюджетов субъектов РФ. Из указанных средств около 1,8 млрд руб. выделяется на капитальное строительство, 5,7 млрд руб. – на внедрение современных средств диагностики, лечения и реабилитации больных туберкулезом, включая 1,7 млрд руб. на противотуберкулезные препараты.

Кроме средств, выделенных в рамках ПНП и ФЦП, на борьбу с туберкулезом на уровне бюджетов субъектов РФ выделяется около 20–25 млрд руб.

В настоящее время продолжается работа по совершенствованию законодательства в части приведения его в соответствие с изменяющимися требованиями организации противотуберкулезных мероприятий.

В 2010 г. был разработан и утвержден порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом (Приказ МЗиСР № 1224 от 29.12.2010 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации»). Одновременно подготовлены проекты стандартов специализированной медицинской помощи больным туберкулезом, охватывающие вопросы лечения всех форм заболевания.

С целью совершенствования системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза, контроля лечения больных туберкулезом и оценки его эффективности, а также обеспечения сопоставимости российской системы регистрации больных туберкулезом и оценки эффективности лечения с международными показателями подготовлен проект нового приказа «О совершенствовании учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза», который должен прийти на смену Приказу № 50 от 13 февраля 2004 г. «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза». В него войдут дополнительно учетные и отчетные формы, связанные с ведением и учетом больных МЛУ-ТБ.

В 2012 году были подготовлены проекты Инструкции по химиотерапии туберкулеза в Российской Федерации и Инструкции по организации диагностики, направленной на выявление возбудителя туберкулеза, которые прошли рассмотрение в рабочей группе профильной комиссии по специальности «фтизиатрия»

Экспертного совета в сфере здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Принятие этих документов позволит значительно повысить эффективность противотуберкулезных мероприятий, включая меры по борьбе с МЛУ туберкулезом.

2 В редакции постановлений правительства РФ от 18.02.2008 г. № 95, от 02.06.2008 г. № 423, от 09.04.2009 г. № 319.

С 2010 года, согласно приказу Минздравсоцразвития России № 61 от 5.02.2010 г. «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом», введен ежемесячный мониторинг реализации противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации, основные результаты которого второй год приводятся в данном издании.

С 2009 года в России отмечается снижение заболеваемости туберкулезом и на протяжении последних пяти лет стабильно снижается значение показателя смертности от туберкулеза, что свидетельствует об эффективности проводимой политики модернизации системы фтизиатрической помощи населению, направленной на наращивание материальных ресурсов службы и совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулезом в России.

В то же время данные эпидемиологического надзора демонстрируют рост распространения в стране туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, что требует разработки и реализации новых подходов к борьбе с туберкулезом.

В обзоре рассматриваются возможные причины роста числа больных МЛУ-ТБ. В настоящее время в стране планируются и проводятся мероприятия по решению указанной проблемы, которые включают обеспечение устойчивого финансирования мероприятий по борьбе с МЛУ-ТБ, развитие системы надзора за лекарственно устойчивым туберкулезом, интенсификацию мероприятий по выявлению, диагностике и лечению МЛУ-ТБ, включая обеспечение лабораторий быстрыми методами этиологической диагностики, снабжение противотуберкулезными препаратами второго ряда.

Большое внимание в Российской Федерации уделяется межведомственному взаимодействию в сфере ограничения распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции. В стране функционирует система координации между противотуберкулезными учреждениями, Центрами профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, учреждениями ФСИН России и другими вовлеченными структурами.

Это позволяет обеспечивать эффективную организацию диагностики и лечения пациентов с сочетанной инфекцией туберкулез и ВИЧ, повысить доступность специфического лечения для всех категорий больных.

Все изменения политики государства в отношении туберкулеза, расчет необходимого финансирования противотуберкулезных мероприятий, принятие управленческих решений основаны на анализе данных федерального статистического наблюдения и действующей в стране системы эпидемиологического надзора и мониторинга туберкулеза. В настоящее время национальная система статистического учета и отчетности по туберкулезу продолжает развиваться с целью обеспечения полноценными и достоверными данными, включая сведения о диагностике, выявлении и лечении случаев туберкулеза с МЛУ-ТБ и туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.

В 2013–2020 гг. борьба с туберкулезом в стране будет определяться Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», которая была принята Правительством РФ 15 ноября 2012 г.

Государственная программа в качестве интегральных показателей включает 17 индикаторов, предусмотренных Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения»3. Кроме того, программа содержит 118 дополнительных индикаторов.

Из семнадцати интегральных индикаторов и показателей Программы два связаны с борьбой с туберкулезом – смертность от туберкулеза и заболеваемость туберкулезом. В качестве ожидаемых результатов в Программе поставлена задача снизить к 2020 году значения этих показателей до 9,5 и 35 на 100 тыс.

населения соответственно.

Противотуберкулезные мероприятия рассматриваются в двух подпрограммах: подпрограмме 1 – «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» и подпрограмме 2 – «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации».

Помимо снижения смертности от ТБ и заболеваемости ТБ в подпрограммах рассматриваются такие индикаторы, как снижение доли несвоевременно выявленных больных с хроническими формами туберкулеза, увеличение охвата населения профилактическими осмотрами на туберкулез и доли абацилированных больных туберкулезом от числа больных туберкулезом с бактериовыделением.

В Государственной программе подчеркивается необходимость повышения роли России в глобальном здравоохранении.

3 http://www.rg.ru/2012/05/09/zdorovje-dok.html, Российская газета, опубликовано: 9 мая 2012 г. в «РГ» – Федеральный выпуск № 5775, вступило в силу:7 мая 2012 г.

Основными направлениями международных отношений в сфере охраны здоровья должны стать обеспечение прочных и авторитетных позиций России в мировом сообществе, в наибольшей мере отвечающих интересам Российской Федерации как одного из влиятельных центров современного мира; создание благоприятных внешних условий для модернизации России; формирование отношений добрососедства с сопредельными государствами; поиск согласия и совпадающих интересов с другими государствами и межгосударственными объединениями в процессе решения задач, определяемых национальными приоритетами России в области охраны здоровья, создание на этой основе системы двусторонних и многосторонних партнерских отношений; всесторонняя защита прав и законных интересов российских граждан и соотечественников, проживающих за рубежом; содействие объективному восприятию Российской Федерации в мире; поддержка и популяризация в иностранных государствах отечественного здравоохранения.

Приоритетной сферой внешней политики России в здравоохранении остается сотрудничество с государствами – членами Содружества Независимых Государств, Евразийского экономического сообщества.

Опыт Российской Федерации в организации противотуберкулезных и межведомственных мероприятий становится актуальным и для других стран Европейского региона. Все чаще российские специалисты приглашаются в качестве консультантов, на совещания и конференции различного уровня, где им предоставляется возможность делиться опытом и предлагать свои методы борьбы с туберкулезом. В Российской Федерации с 1999 года успешно функционирует межведомственный координационный орган в виде Рабочей группы высокого уровня по туберкулезу (РГВУ), включающей тематические рабочие группы по основным направлениям борьбы с туберкулезом. РГВУ была создана по инициативе Министерства здравоохранения Российской Федерации и Всемирной организации здравоохранения с целью создания механизма эффективного диалога между российскими и международными специалистами по борьбе с туберкулезом и разработке рекомендаций по совершенствованию стратегии и тактики борьбы с туберкулезом в Российской Федерации. Помимо Минздравсоцразвития России и ВОЗ в работе РГВУ участвуют Министерство юстиции Российской Федерации, Росздравнадзор, Роспотребнадзор, Российская академия медицинских наук и другие организации, участвующие в реализации противотуберкулезных мероприятий в России, а также зарубежные специалисты и независимые эксперты. Одновременно РГВУ координирует деятельность правительственных и неправительственных организаций, осуществляющих свою деятельность на территории Российской Федерации. РГВУ также способствует эффективному диалогу с Всемирной организацией здравоохранения.

Основные направления борьбы с туберкулезом в Российской Федерации соответствуют Стратегии Партнерства «Остановить туберкулез» («Stop TB Partnerships»), ее основным целям, задачам и направлениям деятельности [105].

Основной целью Стратегии является существенное уменьшение глобального бремени туберкулеза к 2015 году в соответствии с Целями развития тысячелетия (ЦРТ, Millennium Development Goals). В рамках ЦРТ поставлена задача к 2015 году остановить рост и начать снижение заболеваемости ТБ (Цель № 6с).

В рамках Глобального плана Партнерство «Остановить ТБ» конкретизировало Цели развития тысячелетия следующим образом: 1) уменьшить к 2015 г. в два раза распространенность и смертность от туберкулеза по сравнению с 1990 годом и 2) устранить к 2050 году туберкулез как проблему общественного здравоохранения. В конце глав 2 и 3 обзора рассматривается ход достижения данной цели в различных регионах мира.

Основными задачами партнерства являются:

– обеспечение всеобщего доступа всех больных туберкулезом к высококачественной медицинской – уменьшение человеческих страданий и снижение социально-экономического бремени, связанных с туберкулезом;

– защита уязвимых слоев населения от туберкулеза, включая туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, и туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;

– поддержка разработки новых методов и средств борьбы с ТБ, обеспечение их своевременного и эффективного использования;

– защита прав человека при реализации мероприятий по предупреждению ТБ, его лечения и контроля.

Эти задачи решаются в процессе реализации основных шести компонентов Стратегии, определяющих основные направления деятельности по борьбе с туберкулезом:

1. Обеспечение распространения и повышения эффективности высококачественных мероприятий в рамках стратегии DOTS, что включает: политическую приверженность страны и адекватное финансирование противотуберкулезных мероприятий, раннее выявление ТБ с использованием лабораторных исследований гарантированного качества, стандартизированное контролируемое лечение с социальной поддержкой пациентов, эффективный лекарственный менеджмент и наличие мониторинга и оценки выполнения мероприятий и их результатов.

2. Борьба с ТБ-ВИЧ, МЛУ-ТБ с учетом потребностей больных из малоимущих и уязвимых групп населения.

3. Содействие укреплению системы здравоохранения на основе развития первичной медико-санитарной помощи.

4. Привлечение к борьбе с ТБ всех поставщиков медицинских услуг.

5. Расширение прав и возможностей лиц с туберкулезом и общественных организаций через партнерское сотрудничество 6. Поддержка и развитие научных исследований, связанных с вопросами борьбы с ТБ, включая прикладные исследования и разработку новых средств диагностики, лекарств и вакцин.

Указанные цели, задачи и направления деятельности, связанные с борьбой с ТБ, в той или иной мере соответствуют целям, задачам и мероприятиям, установленным в рамках национальных планов и программ, принятых и реализуемых в Российской Федерации.

В выпусках данных обзоров все больше и больше уделяется внимания краткому представлению подходов к эпиднадзору и ситуации по ТБ в других странах и сравнению ее с РФ, поэтому при подготовке очередного издания аналитического обзора авторами было принято решение несколько изменить его название – «Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире», что подчеркнет значение данного статистического издания не только внутри страны, но и за рубежом.

Учитывая тот факт, что проблема нераспространения туберкулеза является актуальной во всем мире, издавая этот сборник аналитических материалов, авторский коллектив надеется на то, что использование читателями этой информации будет способствовать правильной интерпретации данных, получаемых в ходе мероприятий по мониторингу и оценке распространения туберкулеза, и в конечном итоге – повышению эффективности противотуберкулезных мероприятий.

В данном разделе представлены основные показатели, отражающие ситуацию по туберкулезу в Российской Федерации и в мире в 2010–2011 гг.

Для каждого показателя указан номер главы, где можно найти: 1) подробные сведения о том, как формируются используемые для его расчета данные, 2) детальный анализ значений и динамики данного показателя за последние годы, как в целом по стране, так и по федеральным округам и субъектам Федерации, а также по некоторым странам мира, 3) сопоставление подходов к его расчету в России и за рубежом и сравнение значений показателя, получаемого в Российской Федерации, с данными других стран мира.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Регистрируемая заболеваемость туберкулезом После роста показателя до 90,7 на 100 тыс. населения (2000 г.), когда число впервые выявленных больных достигло 130 657 чел., и последующей стабилизации на уровне 83–85, начиная с 2009 года 2 заболеваемость начала существенно снижаться. Ее значение достигло в 2011 г. наименьшего за последние пятнадцать лет значения 73,0, что ниже уровня 1997 г. (73,9). Снижение отмечено во всех федеральных округах (ФО), включая ДФО, единственный округ, где показатель неизменно рос вплоть до Заболеваемость в восточных ФО почти в 2,2–2,5 раза превышает заболеваемость в ФО, расположенных в европейской части страны: 51–56 на 100 тыс. в ЦФО, СЗФО и СКФО и 120–129 в СФО и ДФО Оценка ВОЗ заболеваемости туберкулезом Оценка ВОЗ числа заболевших туберкулезом (впервые выявленные больные и рецидивы туберкулеза с М+) Уровень выявления больных туберкулезом 81% от оценочного количества всех впервые 2.9 На основе оценки ВОЗ числа случаев ТБ Россия включена в список 22 стран с высоким бременем туберкулеза (ВБТ), где возникает 80% всех предполагаемых новых случаев ТБ в мире. Согласно оценке, в России заболевает туберкулезом 1,7; 2,1 и 35,7% от лиц, заболевших соответственно во всем мире, в странах ВБТ и в Европейском регионе ВОЗ.

По уровню оценочной заболеваемости РФ является 74-й из 212 стран мира, входя в группу стран со В РФ регистрируют 2,1% и 38,3% всех новых случаев ТБ, зарегистрированных в мире и в Европейском Рекомендуемые уровни – 50% для подтверждение бактериоскопией (М+) и 70–75% – посевом (К+) еще Внешняя оценка качества (ВОК) лабораторных исследований, микроскопия по Цилю–Нельсену Доля субъектов, лаборатории которых показали, по данным ВОК, удовлетворительную:

специфичность: для регион. противотуберкулезных учреждений (ПТУ) 97,7% 4 Здесь и далее расчет интенсивных показателей производится на население, указанное в отчетной форме № 4. Предварительные сведения о населении, полученные в результате Всероссийской переписи населения 2010 года, в данном издании не используются.

5 Данные из подготовленного к печати Глобального отчета ВОЗ по туберкулезу, 2012 г.

Глава обзора Культуральные исследования Доля лабораторий региональных ПТУ, показавших, по данным ВОК, удовлетворительную:

При сравнительно неизменном уровне показателя в 2002–2007 гг. (16,2–16,7) и снижении заболеваемости детей в 2008–2009 гг. в 2010–2011 гг. наблюдается рост показателя на 13% Ежегодно наблюдается медленное снижение доли внереспираторных форм туберкулеза с 10,2% в 1992 г.

до 3,1% среди впервые выявленных больных ТБ в 2011 г.

Заболеваемость лиц, состоящих в контакте с больными туберкулезом с 529,1 485, МБТ+ (вкл. профессиональный, все возраста) Рис.1. Регистрируемая заболеваемость и смертность от туберкулеза, Российская Федерация а) распределение по регионам ВОЗ числа новых б) распределение по регионам ВОЗ числа больных, случаев туберкулеза (включая больных ТБ-ВИЧ) умерших от туберкулеза (без учета больных ТБ-ВИЧ) Рис.2. Оценка ВОЗ числа заболевших (а) и умерших (б) от туберкулеза в регионах ВОЗ и РФ, 2010 г.

Глава обзора Страны мира (2010 г., для оценок ВОЗ в скобках указаны пределы неопределенности) Заболеваемость туберкулезом в мире (оценка ВОЗ)

СМЕРТНОСТЬ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА

В течение последних шести лет показатель снизился более чем на треть (37% от уровня 2005 г., равного По оценке ВОЗ, в стране действует качественная система записи актов гражданского состояния, которая охватывает 99% умерших лиц (по отношению к впервые выявленным больным) Значение показателя ежегодно уменьшалось с 2005 г. (5,5%) до 2010 г. (3,5%) (по отношению к впервые выявленным больным) Значение показателя ежегодно снижается с 2005 года (с 2,8%) (оценка ВОЗ, 2010 г., в скобках указаны пределы неопределенности оценки) Число лиц, умерших в мире от ТБ, с учетом больных ВИЧ-инфекцией 1,4 млн (1,2–1,5)

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗА

Распространенность туберкулеза Показатели общей распространенности и распространенности туберкулеза с бактериовыделением снижаются в течение последних 9 лет, причем последний уменьшился с 2005 г. почти на 20% (с 85,6 на 100 тыс.).

Рис. 3. Распространенность туберкулеза и распространенность туберкулеза Глава обзора (оценка ВОЗ, 2010 г., в скобках указаны пределы неопределенности оценки)

ТУБЕРКУЛЕЗ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ (МЛУ-ТБ)

Число случаев МЛУ-ТБ, зарегистрированных до начала лечения среди впервые выявленных больных (включая ФСИН) Число больных МЛУ-ТБ, состоящих на учете на конец года В стране наблюдается сравнительно высокий уровень МЛУ-ТБ и ежегодный рост доли МЛУ-ТБ, что связано как с увеличением числа больных МЛУ-ТБ, так и с улучшением лабораторной диагностики и регистрации данных. Россия входит в число 27 стран мира с высоким бременем МЛУ-ТБ, в которых находится 85% всех случаев МЛУ-ТБ в мире Внешняя оценка качества лабораторных исследований (ТЛЧ):

Доля лабораторий региональных тубдиспансеров с не менее чем 90% совпадением результатов определения чувствительности по рифампицину и изониази- (37 из 66) (33 из 41) ду с контрольными образцами Оценка ВОЗ числа МЛУ-ТБ среди зарегистрированных больных ТБ 10. Уровень регистрации МЛУ (качество системы надзора): РФ, по оценке ВОЗ, выявляет 44% от оценки числа случаев МЛУ среди зарегистрированных больных, в то время как во всем мире – 18% (2010 г., для оценок ВОЗ в скобках указаны пределы неопределенности) Оценка общего числа больных МЛУ-ТБ в мире (среди 12 млн больных ТБ, распространенных в мире, согласно оценке ВОЗ) Оценка числа больных МЛУ туберкулезом среди зарегистрированных больных ТБ легких в мире (среди ~6,2 млн) 10. Доля выявленных больных МЛУ-ТБ от величины оценки, Рис. 4. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью в Российской Федерации Рис. 5. МЛУ среди всех (новых и повторных) случаев ТБ в 27 странах мира Рис. 6. Туберкулез в пенитенциарной системе, Российская Федерация Глава обзора

ТУБЕРКУЛЕЗ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ

Заболеваемость снизилась за 10 лет в 2,5–3 раза (с 1999–2000 гг., когда регистрировалось и 3137 больных на 100 тыс. соответственно) Заболеваемость в СИЗО на ~35% превышает заболеваемость в исправительных учреждениях (ИУ) (2010 г. – 1588 и 1179 соответственно) Доля заболевших во ФСИН от общего числа впервые выявленных больных в стране 8 Вклад заболеваемости в системе ФСИН в общую заболеваемость туберкулезом в стране уменьшился Смертность от ТБ снизилась за 10 лет примерно в 2,5 раза – с 238 в 1999 г. и 181 в 2000 г. до 81– на 100 тыс. в настоящее время.

Наблюдается ежегодное снижение числа больных ТБ, состоящих на учете в учреждениях ФСИН – почти со 100 000 человек в 2001 году до 35 000 в 2011 г.

7и Число больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, Наблюдается ежегодный рост как числа больных ВИЧ-инфекцией, так и больных сочетанной

ТУБЕРКУЛЕЗ, СОЧЕТАННЫЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Число ежегодно регистрируемых новых случаев сочетанной инфекции Доля больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, среди состоящих под наблюдением в противотуберкулезных диспансерах Число случаев сочетанной инфекции ТБ-ВИЧ, только постоянное население (см.

также Доля больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, включая 6,8% 8,4% учреждения ФСИН Число всех случаев сочетанной инфекции ТБ-ВИЧ, включая учреждения Наблюдается ежегодный рост числа и доли случаев сочетанной инфекции, как за счет роста числа заболеваний, так и за счет повышения качества регистрации (2010 г., для оценок ВОЗ в скобках указаны пределы неопределенности) Глава обзора Доля больных ТБ-ВИЧ среди больных ТБ, обследованных на ВИЧ-инфекцию 23%

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Эффективность курсов химиотерапии (ХТ), всех Когорта 2009 г. Когорта 2010 г.

Рост доли неэффективного лечения связан, в первую очередь, с высоким уровнем МЛУ-ТБ.

По-прежнему снижается доля досрочного прекращения лечения. В 2005 г. досрочное прекращение ХТ отмечалось в 10,3%, а смерть от ТБ – в 5% случаев По-прежнему низким остается показатель эффективности лечения. Высокий уровень неэффективного лечения обусловлен прежде всего высокой долей МЛУ-ТБ, снизился уровень досрочного прекращения лечения (2005 г.: эфф. – 57,2%, досрочн. прекр. – 11,0%, смерть от ТБ – 9,9%).

Исходы лечения для новых случаев туберкулеза легких с М+, Эфф. – 87%

СЕТЬ УЧРЕЖДЕНИЙ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ. РЕСУРСЫ

Стационарная и санаторная помощь 2011 г.: 5 федеральных НИИ, 2 научно-практических центра (г. Москва, г. Якутск), 13. 286 противотуберкулезных диспансеров, 71 туберкулезная больница, 41 туберкулезный санаторий для взрослых, 102 туберкулезных санатория для детей, 1982 туберкулезных кабинета Число врачей-фтизиатров 13. Выделяется в 2011 г. из федерального бюджета 10,7 млрд руб. (из них ПНП «Здоровье» – 2,8 млрд руб., ФЦП «Туберкулез» – 7,1 млрд руб.), из бюджетов 13. субъектов Российской Федерации и муниципальных образований – 20–25 млрд Рис. 7. Сочетанная инфекция ТБ-ВИЧ в Российской Федерации заболевших туберкулезом в мире, по оценке Рис. 9. Эффективность лечения впервые выявленных больных ТЛ в Российской Федерации 1. Надзор за туберкулезом и система статистической отчетности Ю.В. Михайлова, И.М. Сон, Е.И. Скачкова 1.1. Надзор за туберкулезом и система статистической отчетности в Российской Федерации Система надзора за туберкулезом имеет сложную, многоуровневую по своей организации структуру, что связано с особенностями возникновения и развития туберкулеза. Соответственно должна строиться и система статистической отчетности.

На распространение туберкулеза среди населения оказывает влияние множество факторов, и они в разной степени полноты и достоверности описываются различными статистическими показателями [5, 34]. Распространение туберкулеза зависит:

– от региональных особенностей (демографических, социальных, экономических, интенсивности миграции, географических и т. д.);

– политических и макроэкономических процессов (наличия кризисов, конфликтов);

– распространения туберкулеза в пенитенциарной системе;

– особенностей организации системы противотуберкулезных мероприятий и их эффективности (организации профилактики, своевременного выявления и эффективности лечения, проводимых как специализированными учреждениями, так и учреждениями общей лечебной сети);

– степени развития эпидемии ВИЧ-инфекции.

Регистрируемые уровни показателей по туберкулезу в значительной мере зависят и от факторов, не связанных непосредственно с результатами работы по профилактике, выявлению и лечению. Такими факторами, в частности, являются:

– система статистического наблюдения (качество заполнения учетных и отчетных форм, полнота сбора данных и их эффективная организация, их движение);

– квалификация персонала, собирающего и обрабатывающего информацию и уровень технической поддержки этого процесса (средства связи, компьютеризация, программное обеспечение);

– заинтересованность руководства и сотрудников головных и региональных профильных учреждений, органов управления здравоохранением в получении объективной информации.

К сожалению, ограниченный объем настоящего издания и состав имеющихся статистических данных не позволяют в полной мере оценить влияние указанных факторов на получаемые результаты. Тем не менее некоторые из них будут рассмотрены в процессе анализа и интерпретации данных.

Мониторинг и оценка изменений эпидемиологических показателей и индикаторов, отражающих эффективность противотуберкулезных мероприятий, должны быть основаны не только на информации, собираемой в рамках системы федерального статистического наблюдения, но и на результатах специальных выборочных исследований. При этом важно, чтобы система статистической отчетности позволяла проводить сбор достоверной информации, необходимый анализ данных на региональном и федеральном уровнях с использованием современных методов обработки информации, и наконец, давала возможность принимать адекватные управленческие решения.

Поэтому параллельно с обзором традиционных показателей и индикаторов по туберкулезу в данном издании рассмотрены вопросы более широкого использования существующих отчетных форм и расчета дополнительных показателей.

На рис. 1.1 показаны основные пути движения информации о туберкулезе в Российской Федерации.

В настоящее время основная информация, используемая для оценки ситуации по туберкулезу, содержится в 15 отчетных формах.

Основными отчетными формами по туберкулезу являются:

1. Формы федерального статистического наблюдения (ФСН):

– форма № 33 «Сведения о больных туберкулезом», включающая сведения на больных, зарегистрированных и состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях (ПТУ) субъектов Российской Федерации, из числа постоянно проживающего на территории обслуживания населения, а также сведения об объемах оказанной помощи больным туберкулезом, временно проживающим на территории обслуживания противотуберкулезного учреждения;

– форма № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», включающая сведения о всех впервые выявленных больных туберкулезом и рецидивом туберкулеза, которые зарегистрированы на территории субъекта РФ; в отчет включают сведения о больных, зарегистрированных в ПТУ субъектов РФ, а также в других ведомствах, включая ФСИН; о лицах с посмертно установленным диагнозом туберкулеза;

иностранных гражданах и жителях других территорий; лицах без определенного места жительства.

Данные формы федерального статистического наблюдения (ФСН) заполняются головными противотуберкулезными учреждениями здравоохранения субъектов РФ и передаются в территориальные органы управления здравоохранением (бюро медицинской статистики или медицинские информационноаналитические центры), которые представляют их в отдел медицинской статистики ФГУ «ЦНИИОИЗ».

В ФГУ «ЦНИИОИЗ» данные отчетных форм проверяются и обрабатываются, после чего представляются в Минздравсоцразвития России, и в конечном итоге, в ФСГС (Росстат).

2. Формы отраслевой статистической отчетности, введенные приказом Минздрава Российской Федерации от 13 февраля 2004 года № 50 [40] на основе определений [39]:

– форма № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболевания туберкулезом», содержащая данные о выявлении и регистрации больных туберкулезом для лечения;

– форма № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких», отражающая результаты (исходы) курсов химиотерапии туберкулеза.

Указанные отчетные формы заполняются в организационно-методических отделах головных ПТД субъектов РФ, затем передаются в региональные центры мониторинга при профильных НИИ6, где проводится контроль их качества. Одновременно отчетные формы передаются в Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза на территории Российской Федерации при ЦНИИОИЗ (ФЦМТБ) и в НИИ фтизиопульмонологии и туберкулеза. В ФЦМТБ отчеты проверяются и обрабатываются.

Ответственным за сбор и анализ сводных форм по стране до 2008 года являлся Центр мониторинга при НИИФП, а с 2008 года – Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза на территории Российской Федерации при ЦНИИОИЗ.

3. Статистическая отчетность по туберкулезу в учреждениях УИС формируется на основе соответствующих приказов Минюста России и Минздравсоцразвития России ([39, 40] и приказа Минздравсоцразвития России и Минюста России от 17 октября 2005 г. № 640/190). Основные сведения о распространении туберкулеза в местах лишения свободы и результатах противотуберкулезных мероприятий содержатся в следующих отраслевых формах ФСИН Российской Федерации:

– форма № 4-туб («Отчет о противотуберкулезной работе») – годовая форма, заполняемая в конце января на больных, зарегистрированных и состоящих на учете в учреждениях ФСИН (подследственных, обвиняемых и заключенных);

– форма № 1-МЕД – ежеквартальный сводный отчет «Сведения о социально значимых заболеваниях у лиц, содержащихся в учреждениях уголовно-исправительной системы, и об отдельных показателях деятельности медслужбы», в котором приводятся сводные данные из СИЗО и ИК о заболевших, состоящих 6 Субъекты Российской Федерации в соответствии с принадлежностью их к зоне курации того или иного НИИ передают информацию в следующие институты: НИИФП ГОУ ВПО «1-й МГМУ им. И.М. Сеченова», ЦНИИТ РАМН, ННИИТ, СПБНИИФ и УНИИФ МЗСР РФ. В первые годы реализации приказа [40] контроль качества заполнения форм осуществлялся при активной поддержке координационными офисами ВОЗ, организованными при данных институтах на учете и умерших больных туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, сочетанной инфекцией ТБ-ВИЧ, малярией и другими социально значимыми заболеваниями.

С 2004 года данные по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза в учреждениях УИС приводятся также в отчетных формах когортного анализа № 7-ТБ, № 8-ТБ, № 2-ТБ и № 10-ТБ, реализованных согласно приказу № 50 Минздрава России [39].

Медицинские управления (отделы, отделения) территориальных органов УИС, оргметодотделы головных противотуберкулезных диспансеров субъектов РФ на всех впервые выявленных больных заполняют отчетную форму ФСН № 8, которая представляет суммарные сведения из учреждений УИС, гражданской службы и других ведомств, осуществляющих противотуберкулезную работу. Эти сведения поступают в Минздравсоцразвития России и ЦНИИОИЗ для обработки и анализа ситуации по туберкулезу.

4. Сведения, необходимые для оценки ряда эпидемиологических показателей и показателей оценки эффективности противотуберкулезных мероприятий, можно найти также в следующих формах:

– форма № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», содержащая информацию о больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией;

– форма № 30 «Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения», в которой можно найти сведения о числе фтизиатрических отделений / кабинетов, числе лиц, осмотренных на туберкулез, штатных и занятых должностях медицинского персонала, числе сделанных бактериоскопий и посевов на МБТ, числе микроскопов, флюорографов и т. д.;

– форма № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах», в которой приводится информация о числе врачей-фтизиатров, квалификации, наличии сертификата и специализации;

– форма № 14 «Сведения о деятельности стационара», в которой приводится информация о числе госпитализированных, выписанных, умерших, в том числе количество проведенных аутопсий;

– форма № 14 ДС «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактических учреждений», где приводятся сведения о числе койко-мест и числе пролеченных больных;

– форма № 47 «Сведения о деятельности учреждений здравоохранения», где можно найти число фтизиатрических коек, данные по работе коек, число диспансеров, их мощность и оснащенность, число туберкулезных больниц и их работа;

– форма № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению» (объем выделенных финансовых средств, основные источники и статьи расходов) – утверждена приказом Федеральной службы государственной статистики от 29 июля 2009 г. № 154 «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России Федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения»; собирается по каждому противотуберкулезному учреждению, находящемуся на территории субъекта РФ, вне зависимости от его подчиненности (государственное или муниципальное).

В заполнении определенных разделов указанных форм в той или иной степени участвуют отдельные подразделения противотуберкулезных учреждений.

5. Демографические и социально-экономические данные, используемые для расчета ряда важнейших показателей, приводятся в следующих формах ФСГС:

– № 1, Численность населения субъектов РФ и Российской Федерации (для расчета интенсивных показателей до 2006 г.);

– № 4, Численность населения отдельных субъектов и Российской Федерации в целом (для расчета интенсивных показателей в 2006–2008 гг.);

– № С51, Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти;

– № С52, Смертность населения по причинам смерти;

– официальные электронные ресурсы («WEB-публикации») ФСГС [33].

При анализе данных по туберкулезу за годы, предшествующие 2011 году, показатели заболеваемости и смертности рассчитывали на среднегодовое население отчетного года, а распространенность – на население на 1 января следующего за отчетным года. Приведенные в обзоре значения интенсивных показателей за 2011 г. предварительные, они были рассчитаны на население по форме № 4 по состоянию на 01.01.2011 г.

Значения показателей будут уточнены после получения окончательных сведений о населении Российской Федерации и ее субъектов на 01.01.2012 г. с учетом результатов переписи населения, проведенной в 2010 году.

Содержание отчетных форм периодически обновляется и дополняется. Так, приказом Федеральной службы государственной статистики от 28 января 2009 № 12 были внесены изменения в формы № 8 и № 33.

В результате этих изменений из формы № 8 была исключена возрастная группа до 2 лет (объединена в возрастную группу 0–4 года), были изменены строки по клинической структуре впервые выявленных случаев, введены строки по числу лиц без определенного места жительства, а также по числу случаев рецидива туберкулеза с выявленным бактериовыделением.

В 2009 году существенно изменилась форма № 33: были приведены в соответствие с российскими и международными требованиями разделы по группам риска, больным туберкулезом с бактериовыделением, эффективности лечения. Данные по больным туберкулезом, временно проживающим на территории обслуживания противотуберкулезного лечебно-профилактического учреждения, были вынесены в отдельный раздел, что позволило получать более полные данные о числе больных туберкулезом, проживающих на территории Российской Федерации.

Кроме того, в обзоре использованы результаты обработки баз данных ГСМТ, информация в которые поступает из учетных форм по туберкулезу, утвержденных Росстатом.

1.2. Представление данных по туберкулезу в Глобальных отчетах ВОЗ Как неоднократно указывалось в документах ВОЗ [103], обеспечение эффективного надзора за туберкулезом является необходимой и реальной задачей для любой национальной программы борьбы с туберкулезом (НТП).

В настоящее время основными источниками сведений о распространении туберкулеза в странах мира являются два глобальных отчета: Глобальный отчет «Контроль за туберкулезом в мире» («Global Tuberculosis Control», например [86–89, 109]), ежегодно издаваемый ВОЗ, и «Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам в мире» («Anti-TB Drug Resistance in the World», например [71, 93, 108]), периодически, один раз в 1–3 года, выпускаемый ВОЗ совместно с IUATLD (The Union7).

ВОЗ начала осуществлять сбор данных о зарегистрированных случаях заболевания, как из стран – членов ООН, так и других стран, с 1984 года. С 1992 года данные о зарегистрированных случаях заболевания начали ежегодно публиковаться. И наконец, начиная с 1997 года в рамках реализации глобального проекта по эпидемиологическому надзору и мониторингу туберкулеза ВОЗ начал ежегодно готовить и публиковать подробные отчеты Global Tuberculosis Control (Глобальные отчеты ВОЗ по борьбе с туберкулезом). Данные в Глобальный отчет ВОЗ cобираются по поручению Всемирной ассамблеи здравоохранения и ООН. Отчет основан на данных, ежегодно подаваемых в ВОЗ примерно 200 странами и административно-территориальными единицами.

На рис. 1.2 показаны шестнадцать публикаций Глобального отчета ВОЗ и этапы включения в отчет новых разделов.

Основная цель отчета Global Tuberculosis Control – обеспечить всестороннюю оценку текущей ситуации с эпидемиологией туберкулеза в мире и дать информацию о достигнутых успехах в борьбе с заболеванием на глобальном, региональном и страновом уровнях.

Добавлены разделы по финансированию и реализации стратегии в 22 странах с высоким бременем туберкулеза Эпидемиология Рис. 1.2. Глобальные отчеты ВОЗ по борьбе с туберкулезом. 16 выпусков в 1997–2011 гг. Включение новых разделов в отчеты. (На основе презентации Hazim Timimi, ВОЗ, «Ежегодные доклады ВОЗ о глобальной борьбе с туберкулезом: цель, данные и график создания», ECDC, г. Стокгольм, 2012 г.) 7 Международный союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких Основными разделами Global Tuberculosis Control являются следующие.

– Данные эпидемиологического надзора за туберкулезом, которые включают информацию о регистрации случаев заболевания и эффективности лечения больных, а также оценку так называемого бремени туберкулеза в виде расчетных значений реальной (предполагаемой) заболеваемости, смертности и распространенности туберкулеза (см. соответствующие разделы данного обзора).

– Прогресс, достигнутый в реализации стратегии борьбы с туберкулезом, рекомендованной ВОЗ, и перспективы в достижении поставленных целей и задач, в частности оценка возможностей стран и регионов достичь значений целевых показателей по туберкулезу, установленных Глобальным планом ВОЗ «Остановить туберкулез» 2011–2015 гг.

– Планирование мероприятий по усилению контроля за туберкулезом.

– Размер финансовых затрат, произведенных в странах мира в рамках борьбы с туберкулезом, а также оценка необходимого и предполагаемого бюджета на ближайшие годы.

На основе полученной информации, ее обработки и расчета оценочных значений заболеваемости, смертности, распространенности, доли МЛУ-ТБ, ТБ-ВИЧ и др. формируются «профили» (краткие обзоры основных сведений) для стран, входящих в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза (см. раздел 2.15), а также статистические таблицы по основным расчетным и регистрируемым показателям по туберкулезу для каждой из стран мира, шести регионам ВОЗ (Африканский, Американский, Европейский, Восточно-Средиземноморский, Юго-Восточная Азия и Западно-Тихоокеанский) и в целом по всем странам мира (globally).

Отчеты «Лекарственная устойчивость к противотуберкулезным препаратам в мире» выпускаются в рамках Глобального проекта по надзору за лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, проводимого совместно ВОЗ и IUATLD с 1994 года. Отчеты были выпущены в 1997, 2000, 2004, 2008 и 2010 гг. (см. главу 10). В издании приводятся сведения по распространению в странах мира туберкулеза, устойчивого к основным противотуберкулезным препаратам (ЛУ ТБ). Данные формируются на основе результатов специальных исследований, данных рутинных систем надзора за ЛУ ТБ и математических оценок.

Необходимость рассмотрения оценочных значений основных индикаторов в Глобальных отчетах связана со значительными различиями в качестве национальных систем эпидемиологического надзора. На основе собираемой странами информации практически невозможно проводить адекватное сравнение стран и регионов по основным эпидемиологическим показателям, а во многих странах мира данные эпиднадзора не позволяют оценить реальное бремя туберкулеза. Математическая оценка основных показателей позволяет, пусть и с высокой степенью неопределенности, ответить на многие вопросы, связанные с определением «бремени» туберкулеза в странах, регионах и в мире в целом [109]. Методы, используемые для оценки показателей, неоднократно совершенствовались. В 80–90-е годы оценка проводилась на основе данных о годовом риске инфицирования (K. Styblo et al. [94, 99, 106]), с 1999 г. использовались подходы Ch. Dye et al. [75], и наконец, в настоящее время оценка проводится на основе методологии Ph. Glaziou [76, 81].

Методы, используемые в настоящее время при расчетах различных оценочных показателей, рассмотрены в соответствующих главах данного издания.

Информация в Глобальные отчеты собирается по стандартным формам, которые неоднократно модифицировались за последние годы.

В настоящее время формирование отчетов от стран осуществляется Национальными координаторами путем ввода информации в режиме online в Web-базу данных Глобальной системы ВОЗ по сбору данных о мониторинге и оценке реализации программ борьбы с ТБ. Система управляется отделом по мониторингу и оценке борьбы с ТБ, расположенным в штаб-квартире ВОЗ в Женеве, Швейцария.

Форма ввода информации содержит следующие основные разделы:

– Регистрация случаев ТБ, включая случаи МЛУ-ТБ и ТБ-ВИЧ, и исходы лечения.

– Реализация стратегии «Остановить туберкулез», включая сведения о лабораторной службе, управлении поставками лекарственных средств (лекарственный менеджмент), организации надзора, в частности за МЛУ-ТБ и ТБ-ВИЧ, развитии кадрового потенциала, мероприятиях по инфекционному контролю и др.

– Финансы, включающие сведения о затраченных средствах на основные направления борьбы с туберкулезом и предполагаемые бюджетные затраты в ближайшие два года.

Для расчета показателей в отчетах ВОЗ использует оценку численности населения стран мира, проводимую Отделом по вопросам народонаселения ООН (United Nations Population Division, UNPD). В данном издании для расчетов оценок ВОЗ использована оценка численности населения с коррекцией 2008 года, доступная на сайте http://esa.un.org/unpd/wpp/unpp/panel_population.htm с 7 июня 2010 года. Оценка UNPD в общем случае может отличаться от численности населения, приводимого непосредственно статистическими системами стран.

2. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов, И.М. Сон, О.Б. Нечаева, В.Б. Галкин, Г.С. Баласанянц, И.Д. Данилова, Д.Д. Пашкевич Показатель заболеваемости наряду с показателем смертности и распространенности относится к наиболее важным эпидемиологическим показателям, характеризующим ситуацию по туберкулезу.

Показатель заболеваемости имеет не только эпидемиологическую, но и «организационную» составляющую [5] и отражает как частоту случаев заболевания туберкулезом населения данной территории, так и деятельность учреждений здравоохранения по привлечению населения к обследованию, и соответственно, выявлению большего числа больных туберкулезом.

Невозможно гарантировать, что на рассматриваемой территории будут выявлены все случаи заболевания, поэтому истинные значения показателя заболеваемости населения всегда в той или иной мере будут отличаться от его регистрируемых значений.

В дальнейшем в обзоре будет использован термин «регистрируемая заболеваемость», а существующие методы оценки истинного значения данного показателя будут рассмотрены в последнем разделе главы.

В данной главе:

– приведены эпидемиологические данные о заболеваемости туберкулезом, регистрируемой в Российской Федерации в целом, в субъектах Российской Федерации, в федеральных округах и среди отдельных групп населения;

– рассмотрена социально-профессиональная, половозрастная и клиническая структура впервые выявленных больных туберкулезом;

– проанализированы показатели, отражающие организацию выявления и диагностики туберкулеза;

– проведено сравнение значений регистрируемой заболеваемости и «оценочной» заболеваемости, рассчитываемой ВОЗ для Российской Федерации, стран бывшего Советского Союза и некоторых стран мира.

2.1. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации и социально-профессиональная структура впервые выявленных больных туберкулезом За последние 20–25 лет в России отмечены значительные изменения уровня регистрируемой заболеваемости ([5], рис. 2.1). Постепенное снижение показателя в 70–80-е годы XX века до 34,08 сменилось в 1991–2000 гг. значительным ростом – в 2,7 раза (до 90,7 в 2000 г.) с последующей стабилизацией в первые годы нового столетия на уровне 82–85 (2008 г. – 85,1). Наконец в течение последних трех лет регистрируемая заболеваемость туберкулезом начала снижаться, достигнув в 2011 г. значения 73,0 на 100 тыс.

населения (2010 г. – 77,2).

Снижение регистрируемой заболеваемости в предперестроечные годы в Советском Союзе вполне достоверно отражало относительную стабильность общества и планомерную работу по снижению распространения заболевания, включая использование административных методов. Эти годы характеризуются значительными затратами государства на борьбу с туберкулезом и эффективной работой фтизиатрической службы по регистрации и контролю за больными туберкулезом. Качество диагностики случаев туберкулеза среди постоянного населения обеспечивало сравнительно низкий уровень скрытой заболеваемости или доли незарегистрированных случаев заболевания туберкулезом. Согласно расчетам, проведенным на основе данных из действующих в то время отчетных форм [53, 64, 65], в стране в эти годы оставались невыявленными около 12–15%9 заболевших туберкулезом.

Отметим, что скрытая заболеваемость, определяемая числом невыявленных в течение отчетного периода новых случаев туберкулеза, включает три группы больных [64, 86]:

1) заболевших, но не выявленных своевременно медицинской службой и в результате спонтанно излечившихся, умерших или выбывших за пределы территории;

2) заболевших, но выявленных лишь в следующем отчетном периоде (например, на следующий после заболевания год), а в текущем году остающихся в качестве неизвестного источника инфекции10;

8 Здесь и далее показатели заболеваемости и смертности приводятся из расчета на 100 тыс. среднегодового населения страны, региона или рассматриваемой группы населения.

9 Расчет проводился на основе данных о выявленных посмертно, спонтанно излечившихся и больных с тяжелыми, запущенными формами туберкулеза, зарегистрированными на момент выявления.

10 Эта составляющая скрытой заболеваемости компенсируется числом зарегистрированных больных, которые заболели до отчетного периода.

Рис. 2.1. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации и уровень безработицы, 1985–2010 гг., все ведомства (источники: форма № 8 и [33, 43, 59], население – формы № 1 и 4) 3) впервые выявленных больных, неправильно зарегистрированных как прибывшие или как уже состоящие на учете в противотуберкулезном учреждении (без соответствующего оформления учетной формы 089/у-туб как на впервые выявленного больного туберкулезом).

Ускорение темпов снижения заболеваемости в 1988–1990 гг. можно связать как с реальным уменьшением значения показателя, так и с дефектами регистрации и несвоевременной передачей извещений о впервые выявленных больных туберкулезом для внесения в отчетные территориальные документы.

Динамика регистрируемой заболеваемости после 1991 г. отражает изменения социально-экономической обстановки в Российской Федерации. Достоверное увеличение заболеваемости было отмечено после экономических кризисов 1991, 199411 и 1998 гг. (рост на 19,8; 20,4 и 12,1% соответственно) [64].

Существенное влияние социально-экономических факторов на заболеваемость ТБ подтверждается также тем, что, согласно данным регистров ГСМТ, лица, не имеющие работы, составляют значительную долю впервые выявленных больных туберкулезом, что стало особенно заметно в кризисные годы [4, 5].

В настоящее время эта доля продолжает расти и уже превышает во многих субъектах 50% [27, 35, 51], в то время как официальный уровень регистрируемой безработицы в стране к концу 2011 г. составил 6,6% ([33], рис. 2.2). Этот факт подтверждает известный тезис о туберкулезе как о социально обусловленном заболевании [4, 5, 27, 34, 50, 58, 79].

По данным ГСМТ [26, 51], при общей заболеваемости в стране, равной в 2010 г. 77,2 случая на 100 тыс.

населения, показатель заболеваемости безработных превышает 850 на 100 тыс. безработных. В то же время регистрируемая заболеваемость работающих составила лишь около 3813, пенсионеров – 23, а инвалидов – 34 на 100 тыс. соответствующих групп населения.

Имеющиеся данные о социальном статусе больных туберкулезом подтверждают необходимость дальнейшего развития в России программы социальной поддержки пациентов [91], в которой активно участвуют Минздравсоцразвития, ВОЗ ТБ РФ, ООО «Российский Красный Крест» и Международная Федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца.

В 2003–2006 гг. в России в целом наблюдалась стабилизация регистрируемой заболеваемости туберкулезом [64], которая колебалась в пределах 82–84 на 100 тыс. населения, что было статистически не знаРечь идет о т. н. «черном вторнике» 11 октября 1994 г., после которого в 1995 г., согласно официальным данным, на 25–30% снизились доходы населения и в такой же пропорции увеличилась доля населения, живущего ниже уровня бедности (см., например, доклад Центра макроэкономического анализа и краткосрочного прогнозирования «Уровень жизни населения: понятия, индикаторы, ситуация в России», сделанный в 1997 г.

12 По материалам выборочных обследований населения на предмет занятости. Безработными считались лица в трудоспособном возрасте, которые: не имели работы (доходного занятия); занимались поиском работы; были готовы приступить к работе в момент обследования [20–23].

13 Данные, подготовленные для публикации [51] на основе данных Федерального Центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации по 18 субъектам Федерации, где среди 19 871 впервые выявленных больных в 2010 г. было 10 428 неработающих, 5 327 работающих, 1 868 пенсионеров и 878 инвалидов. В этих же территориях, согласно данным ФСГС, зарегистрировано 1 225 тыс.

безработных, 14 152 тыс. работающих, 8 097 тыс. пенсионеров и 2 586 инвалидов.

Рис. 2.2. Социально-экономический статус впервые выявленных больных туберкулезом и всего населения, 2010 г., чимым, соизмеримым со значением 95% доверительного интервала (0,5 на 100 тыс. населения, рис. 2.3).

После небольшого, но достоверного роста показателя в 2007–2008 годах до 85,1 в 2009–2011 годах было наконец отмечено существенное снижение регистрируемой заболеваемости до 73,0 на 100 тыс. населения, что вернуло значение показателя к уровню, существовавшему до кризиса 1998 года.

Изменение показателя регистрируемой заболеваемости в 2006–2011 гг. (первоначальный рост, который мог быть результатом улучшения регистрации, а затем снижение как результат улучшения эпидемиологической ситуации) в совокупности с отмеченным в тот же период значительным снижением смертности Рис. 2.3. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в 2002–2011 гг. в Российской Федерации (линиями разброса отмечены значения 95% доверительных интервалов). Источник: форма № 8; население – формы № 1 и № от туберкулеза (см. главу 3) может являться классическим отражением реакции основных эпидемиологических показателей на успешную реализацию мероприятий по совершенствованию стратегии борьбы с туберкулезом, начатую в 2003–2005 гг. на основе приказов Минздрава России № 109 и № 50 [39, 40].

Можно отметить, что снижение заболеваемости произошло, даже несмотря на негативное влияние кризиса 2008–2009 годов на социально-экономическую ситуацию в стране (см. кривую безработицы на рис. 2.1).

Аналогичные изменения этих показателей при успешной реализации стратегии борьбы с туберкулезом отмечены и в других странах [80].

Показатель регистрируемой заболеваемости туберкулезом для Российской Федерации в целом рассчитывают на основе данных отчетной формы № 8, в которой содержатся сведения о всех случаях заболевания активным туберкулезом, зарегистрированных в стране учреждениями, участвующими в борьбе с ТБ. Форма позволяет рассчитать показатель заболеваемости для различных половозрастных групп населения, включая постоянное население, контингенты пенитенциарной системы (ФСИН), жителей других государств и др.

(табл. 2.1), что имеет важное значение при анализе динамики эпидемиологических показателей в целом для такой большой, демографически и экономически неоднородной страны, как Россия.

Согласно данной форме, в 2011 г. при общей регистрируемой заболеваемости туберкулезом 73,0 на 100 тыс. населения (104 320 больных) основную долю составляют больные, выявленные среди постоянного населения14 (85 600 больных, или 82,1%).

Численность больных туберкулезом, впервые выявленных в течение отчетного года, также приводится в отчетной форме № 33. Эта форма включает сведения о больных туберкулезом из постоянных жителей каждой территории, которые были поставлены на учет в противотуберкулезных учреждениях (ПТУ) субъектов РФ. К концу 2011 г. в ПТУ было поставлено на учет 80,2% от общего числа впервые выявленных больных (83 679 человек).

С учетом постоянных жителей, умерших от туберкулеза и умерших от ВИЧ-инфекции, у которых диагноз туберкулеза как вторичной инфекции был установлен посмертно (1310 и 117 чел. соответственно в 2011 г.), форма № 33 позволяет приблизительно оценивать заболеваемость постоянного населения в рамках отдельного субъекта РФ15. В целом по стране в 2011 году были выявлены и взяты на диспансерный учет в противотуберкулезных учреждениях субъектов РФ как впервые в жизни заболевшие туберкулезом 58,6 больных на 100 тыс. постоянного населения (см. рис. 2.5), а с учетом выявленных посмертно среди постоянных жителей (умерших от туберкулеза или ВИЧ-инфекции, при наличии туберкулеза как вторичной инфекции) данный показатель равен 59,6 на 100 тыс. населения.

Разница в числе больных, выявленных среди постоянного населения, по данным форм № 8 и № 33, позволяет оценить как охват вновь выявленных больных диспансерным учетом в территории, так и долю жителей других регионов, выявляемых в данном субъекте, т. е., другими словами, выявленных вне территории, где данные больные проживают постоянно и учитываются. Более 5% из взятых на учет больных не являются постоянными жителями в республиках Кабардино-Балкарии (11%), Ингушетии (6,3%) и Псковской области (6,7%), что может быть связано с определенными дефектами организации диспансерного наблюдения, и в г. Москве (17,4%), что, скорее всего, связано с выявлением туберкулеза у жителей других субъектов РФ.

Форма отраслевой отчетности № 7-ТБ, внедренная в стране в соответствии с приказами Минздрава России 2003–2004 гг. [39, 40], позволяет контролировать долю впервые выявленных больных, зарегистрированных в когортах для прохождения лечения. Согласно отчетам Минздравсоцразвития России и Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН), начиная с 2007 г. значение данного показателя достигло достаточно высокого уровня – 94% и более (см. табл. 2.1 и главу 7).

Больные, выявленные медицинской службой Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) среди подозреваемых, обвиняемых и заключенных, продолжают оказывать определенное влияние на показатель заболеваемости туберкулезом в стране в целом. В 2011 г., как и в последние пять лет, доля больных туберкулезом, выявленных в учреждениях ФСИН, составляла 11,3% (11 787 больных, рис. 2.4 и табл. 2.1).

Благодаря значительным усилиям по повышению эффективности противотуберкулезной работы в пенитенциарной системе показатель заболеваемости туберкулезом уменьшился с 4347 (1999 г.) до 1299 (2011 г.) на 100 тыс. подследственных, обвиняемых и заключенных, что соответствовало уменьшению доли заболевших в учреждениях ФСИН среди всех впервые выявленных больных в РФ с 25 до 11,3% (см. главу 8 «Контроль над туберкулезом в уголовно-исполнительной системе»). В то же время регистрируемый региональными 14 Условно определяется путем исключения из общего числа впервые выявленных больных лиц, зарегистрированных в учреждениях ФСИН, иностранных граждан, а также лиц БОМЖ и выявленных посмертно, среди которых существенная часть может не принадлежать к населению данной территории, либо информация об этом недоступна.

15 В целом по стране, заболеваемость, рассчитанная по данной форме, не полностью отражает показатель для постоянного населения (примерно на 98%, см. табл. 2.1), т. к. он не включает заболевших постоянных жителей, которые были впервые зарегистрированы в субъекте их временного пребывания, а не места жительства согласно их регистрации, где они в дальнейшем будут состоять на учете.

ПТУ показатель заболеваемости постоянного населения, с учетом выявленных посмертно16 (рис. 2.5), имел статистически значимый рост до 2004 г., затем стабилизировался на уровне 69–70 на 100 тыс. и с 2009 г.

начал снижаться (в 2011 г. – до 59,6).

До 2009 г. динамику регистрируемой заболеваемости туберкулезом определяли два процесса – изменения заболеваемости среди постоянного населения и в пенитенциарной системе (рис. 2.5). Регистрируемая заболеваемость среди постоянного населения после роста, происходившего до 2005 года (69,9 на 100 тыс., Рис. 2.4. Впервые выявленные больные, зарегистрированные в Российской Федерации в 2002–2011 гг. среди постоянного населения, ФСИН и других ведомств и среди иностранных граждан (источник: форма № 8) Рис. 2.5. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом среди постоянного населения и контингента ФСИН, 1991–2011 гг., Российская Федерация (источники: формы № 33 и № 4-туб, население – формы № 1, № 4).

Справа внизу пунктиром и кружками – заболеваемость постоянного населения в масштабе правой оси для ФСИН.

Заболеваемость постоянного населения рассчитана на основе данных формы № 33, с учетом умерших от туберкулеза и ВИЧ-инфекции постоянных жителей, диагноз у которых установлен посмертно (см. примечание к табл. 2.1).

16 С учетом случаев, когда туберкулез был выявлен посмертно у больных, умерших от туберкулеза (регистрируется с 1999 г.) и умерших от ВИЧ-инфекции (регистрируется с 2009 г.).

или 96 646 случаев, форма № 33), стабилизировалась на уровне 69–70 и начала снижаться в 2009–2010 гг.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
Похожие работы:

«МЕЖДУНАРОДНЫЙ МОЗМ D 1 ДОКУМЕНТ 2012 г. (изд. англ.) ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ЗАКОНА ПО МЕТРОЛОГИИ Considerations for a Law on Metrology Международная Организация Законодательной Метрологии (МОЗМ) 1 Содержание Предисловие Часть 1 – Введение Часть 2 – Обоснование Часть 3 – Руководящие указания по созданию структур в метрологии и предлагаемые статьи для Закона Часть 4 – Предложения по нормативным документам Часть 5 – Предложения по структуре Закона по метрологии Часть 6 – Библиография Предисловие...»

«Международный консорциум Электронный университет Московский государственный университет экономики, статистики и информатики Евразийский открытый институт С.А.Орехов, В.А.Селезнев Менеджмент финансово-промышленных групп (учебно-практическое пособие) Москва 2005 1 УДК 334.7 ББК 65.292 О 654 Орехов С.А., Селезнев В.А. МЕНЕДЖМЕНТ ФИНАНСОВО-ПРОМЫШЛЕННЫХ ГРУПП: Учебно-практическое пособие / Московский государственный университет экономики, статистики и информатики. — М.: МЭСИ, 2005. — 176 с. ISBN...»

«Утверждено приказом ректора УТВЕРЖДАЮ Учреждения образования Ректор БГУИР Белорусский государственный М.П. Батура университет информатики и радиоэлектроники ПОЛОЖЕНИЕ о диссертации на соискание степени магистра Положение разработано в соответствии с Кодексом Республики Беларусь об образовании, образовательными стандартами по специальностям высшего образования II ступени, Правилами проведения аттестации студентов, курсантов, слушателей при освоении содержания образовательных программ высшего...»

«Институт водных и экологических проблем СО РАН Институт вычислительных технологий СО РАН Геоинформационные технологии и математические модели для мониторинга и управления экологическими и социально-экономическими системами Барнаул 2011 УДК 004.5+528.9 ББК 32.97+26.1 Г35 Утверждено к печати Ученым советом Института водных и экологических проблем СО РАН Руководители авторского коллектива: Ю.И. Шокин, Ю.И. Винокуров Ответственный редактор: И.Н. Ротанова Рецензенты: Белов В.В., Бычков И.В., Гордов...»

«ВЕСТНИК МОСКОВСКОГО ГОРОДСКОГО ПЕДАГОГИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА НаучНый журНал СЕРИя ЕстЕствЕННыЕ Науки № 1 (11) Издается с 2008 года Выходит 2 раза в год Москва 2013 VESTNIK MOSCOW CITY TEACHERS TRAINING UNIVERSITY Scientific Journal natural ScienceS № 1 (11) Published since 2008 Appears Twice a Year Moscow 2013 Редакционный совет: Кутузов А.Г. ректор ГБОУ ВПО МГПУ, председатель доктор педагогических наук, профессор Рябов В.В. президент ГБОУ ВПО МГПУ, заместитель председателя доктор исторических...»

«Владимир Николаевич Лавриненко Философия Философия: Учебник / Под ред. проф. В.Н. Лавриненко. — 2-е изд., испр. и доп. — M.: Юристъ. 2004 Аннотация Доступно и четко излагаются основные положения системы философского знания, раскрываются мировоззренческое, теоретическое и методологическое значение философии, основные исторические этапы и направления ее развития от античности до наших дней. Отдельные разделы посвящены основам философского понимания мира, социальной философии (предмет, история и...»

«ДОКЛАДЫ БГУИР №3 ЯНВАРЬ–МАРТ 2004 ТЕХНОЛОГИИ УДК 538.945 КАФЕДРА ЭЛЕКТРОННОЙ ТЕХНИКИ И ТЕХНОЛОГИИ — НАРОДНОМУ ХОЗЯЙСТВУ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ А.П. ДОСТАНКО Белорусский государственный университет информатики и радиоэлектроники П. Бровки, 6, Минск, 220013, Беларусь Поступила в редакцию 14 декабря 2003 Представлены основные этапы развития кафедры ЭТТ, ее научные и производственные достижения, роль и место в подготовке специалистов с высшим образованием и специалистов высшей научной квалификации....»

«УДК 631.58:551.5 Система поддержки принятия решений в земледелии. Принципы построения и функциональные возможности. к.т.н. В.В. Якушев, Агрофизический НИИ, mail@agrophys.com Аннотация: Рассмотрены структура, принципы организации и функционирования системы выработки и поддержки реализации агротехнологий в земледелии с использованием новейших достижений в области информатики и техники. Сельское хозяйство – один из основных видов деятельности человека, важность которого переоценить невозможно....»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное агентство по образованию ГОУ ВПО Амурский государственный университет УТВЕРЖДАЮ Зав. кафедрой ОМиИ _Г.В. Литовка _2006 г. УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС ПО ДИСЦИПЛИНЕ ИНФОРМАТИКА для специальности 100103 – Социально-культурный сервис и туризм Составитель: Н.А. Чалкина Благовещенск, 2006 Печатается по решению редакционно-издательского совета факультета математики и информатики Амурского государственного университета Н.А. Чалкина...»

«Акт контроля за деятельностью ГБУК Белгородская государственная универсальная научная библиотека по итогам плановой проверки, проведенной лицами, уполномоченными на проведение проверки Настоящий акт составлен в том, что комиссией в составе представителей управления культуры Белгородской области: Андросовой Н.О., заместителя начальника управления культуры области - начальника отдела развития социально-культурной деятельности, библиотечного дела и взаимодействия с органами местного...»

«КАТАЛОГ УЧЕБНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ ВУЗОВ Москва Инфра-М СОДЕРЖАНИЕ 1 000000000 УЧЕБНИКИ ДЛЯ ВСЕХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ И НАПРАВЛЕНИЙ УЧЕБНИКИ ДЛЯ ВСЕХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ И НАПРАВЛЕНИЙ 1 БЕЗОПАСНОСТЬ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ 3 ЕСТЕСТВОЗНАНИЕ 5 ИНОСТРАННЫЙ ЯЗЫК 8 ИНФОРМАТИКА КУЛЬТУРОЛОГИЯ МАТЕМАТИКА ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ИСТОРИЯ ПОЛИТОЛОГИЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПЕДАГОГИКА РУССКИЙ ЯЗЫК И КУЛЬТУРА РЕЧИ СОЦИОЛОГИЯ ФИЛОСОФИЯ ЭКОНОМИКА ОБЩАЯ ЭКОЛОГИЯ 010000 ФИЗИКО-МАТЕМАТИЧЕСКИЕ НАУКИ

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Дальневосточный государственный университет путей сообщения Институт управления, автоматики и телекоммуникаций полное наименование института/факультета УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой Чехонин К.А. подпись, Ф.И.О. 20_г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА дисциплины Информатика полное наименование дисциплины для направления подготовки (специальности) 230400 Информационные системы и технологии код и наименование...»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе И.В. Атанов _2014 г. ОТЧЕТ о самообследовании основной образовательной программы высшего образования 230700.62 Прикладная информатика (код, наименование специальности или направления подготовки) Ставрополь, СТРУКТУРА ОТЧЕТА О...»

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральский государственный университет им. А.М.Горького ИОНЦ Бизнес-информатика Институт управления и предпринимательства Кафедра экономики, финансов и менеджмента Стратегический менеджмент Сборник задач и практических ситуаций Руководитель ИОНЦ __2007 Екатеринбург 2007 1 УТВЕРЖДАЮ Руководитель ИОНЦ (подпись) (дата) Составитель (разработчик) Попова Людмила Николаевна, к.э.н.,...»

«Мы не только занимаемся решением проблем образования и созданием современной образовательной среды для российской школы, не только обучаем, но и сами постоянно учимся. Мы считаем стремление к знаниям непременным условием успехов в науке, творчестве и бизнесе, залогом плодотворного сотрудничества между людьми. Институт новых технологий (ИНТ) Институт новых технологий (ИНТ) существует уже более 20 лет. Его создали профессионалы науки, образования, технологии. С самого начала своей деятельности...»

«SINCE 1989 (к XXV-летию ЗАО АНАЛИТИКА) Петров Сергей Павлович, к.т.н., ведущий эксперт ЗАО АНАЛИТИКА А началось с того, что исполком Бабушкинского районного совета народных депутатов города Москвы 20 февраля 1989 года зарегистрировал устав научно-производственного кооператива (НПК) Аналитика, созданного группой молодых учёных с целью внедрения в отечественную лабораторную медицину передовых аналитических технологий. Сотрудничество с ГКБ №40 г. Москвы позволило Аналитике поместиться на 9...»

«МОСКОВСКИЕ УЧЕБНО-ТРЕНИРОВОЧНЫЕ СБОРЫ ПО ИНФОРМАТИКЕ весна – 2006 Под редакцией В. М. Гуровица Москва Издательство МЦНМО 2007 УДК 519.671 ББК 22.18 ОГЛАВЛЕНИЕ М82 Московские учебно-тренировочные сборы по информатике. М82 Весна–2006 / Под ред. В. М. Гуровица М.: МЦНМО, Введение.......................................... 5 2007. 194 с.: ил. ISBN ?-?????-???-? I Задачи практических туров Книга предназначена для школьников, учителей информатики, студен-...»

«Федеральное агентство по образованию РФ Санкт-Петербургский государственный университет Факультет международных отношений Рассмотрено и рекомендовано УТВЕРЖДАЮ на заседании кафедры Декан факультета международных гуманитарных связей _ протокол № д.и.н. проф. К.К. Худолей дата_ зав. кафедрой проф. В.И. Фокин _ Программа учебной дисциплины Современные информационные системы и международные отношения (Modern information systems and international relations) вузовского компонента цикла ОПД по...»

«Некоммерческая организация Ассоциация московских вузов ГОУ ВПО Московский автомобильно-дорожный государственный технический университет (МАДИ) Полное название вуза Научно-информационный материал Научные итоги Информационно-образовательного форума для учащихся и специалистов г. Москвы, посвященного совершенствованию автотранспортной и дорожной отрасли. Полное название НИМ Состав научно-образовательного коллектива: Поспелов П.И. - первый проректор, д.т.н., профессор, Татаринов В.В. - нач....»

«Бакалавриат 080200.62 Менеджмент Профиль Маркетинг 1 курс АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ ДИСЦИПЛИНЫ Безопасность жизнедеятельности Автор: Максимов Максим Игоревич, к.т.н., доцент кафедры Управление бизнес процессами в сфере производства и бизнеса Направление подготовки: - 080200.62 Менеджмент Профиль: Маркетинг Квалификация (степень) выпускник: бакалавр Форма обучения: очная 1. МЕСТО УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ В СТРУКТУРЕ ООП ВПО Дисциплина Безопасность жизнедеятельности относится к учебным дисциплинам...»





Загрузка...



 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.