WWW.KNIGA.SELUK.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, пособия, учебники, издания, публикации

 

Pages:   || 2 |

«ВНЕДРЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГУВД Г. МОСКВЫ Е.Ю. Королева (Медико-санитарная часть ГУВД г. Москвы) ...»

-- [ Страница 1 ] --

Информационные технологии в медицине

ВНЕДРЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГУВД Г. МОСКВЫ

Е.Ю. Королева (Медико-санитарная часть ГУВД г. Москвы)

Информатизация деятельности учреждений здравоохранения уже давно стала не просто данью

современных веяний, а насущной необходимостью. Обработка постоянно увеличивающихся массивов

финансовой, медицинской и статистической информации стала возможна только с использованием современных информационных технологий. Возрос не только объем информации - повысились требования к скорости ее обработки.

С каждым годом вышестоящие организации такие, как: Управление Медико-социальной защиты Департамента тыла МВД России, Московский городской фонд ОМС, Федеральная служба государственной статистики, Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора МВД России, отделение пенсионного фонда и другие повышают требования к передаче так называемых “электронных отчетов” (т.е.

отчетов в электронном виде). В 2007 году проектируется подключение структурных подразделений Медикосанитарной части ГУВД г. Москвы к Единой информационной телекоммуникационной системе органов внутренних дел для электронного обмена данными.

Медико-санитарная часть ГУВД г. Москвы имеет уже десятилетний практический опыт поэтапной комплексной автоматизации деятельности своих структурных подразделений. В настоящее время практически все лечебно-профилактические учреждения Медико-санитарной части ГУВД г. Москвы в той или иной мере охвачены информатизацией. В мелких структурных подразделениях (аптека, ЦГСЭН, ВВК, ЦПД и др.) как правило, это локальные, не взаимосвязанные между собой системы автоматизации различных направлений деятельности. В крупных подразделениях (Клиническом госпитале и поликлиниках) созданы локальные вычислительные сети и внедрены автоматизированные информационные системы.

Начиная с 1997 г. ведутся работы по разработке, внедрению и модернизации комплекса программных средств автоматизации деятельности лечебно-профилактических учреждений по различным направлениям.

Наиболее полно информатизацией охвачено направление взаиморасчетов ЛПУ со страховщиками по оплате медицинских услуг, оказанных в рамках программы обязательного медицинского страхования. В Клиническом госпитале, соматических поликлиниках, стоматологической поликлинике ведутся базы данных на пролеченных больных, осуществляется учет счетов и счетов-фактур на оказанные услуги.

В Медико-санитарной части ГУВД г. Москвы полностью автоматизирован документооборот финансово-экономического отдела (программа 1С-Бухгалтерия), отдела кадров (программа 1С-Кадры), разработана и внедрена медицинская информационная система (МИС) для обобщения и анализа отчетных медицинских данных.





В регистратурах поликлиник ведется автоматизированный учет прикрепленного контингента. Одним из наиболее разработанных и эффективно функционирующих программных модулей в поликлиниках является подсистема, которая служит для подготовки данных медицинской статистической отчетности. Автоматизация рабочих мест сотрудников кабинетов медстатистики позволяет осуществлять учет статистических талонов временной утраты трудоспособности, ведение дневников учета работы врачей и среднего медицинского персонала. В терапевтических отделениях с помощью программных средств проводятся: диспансеризация прикрепленного контингента, учет флюорографических обследований, учет профилактических прививок, ведение больных 3-й диспансерной группы. В отделении "Помощь на дому" осуществляется компьютерный учет статистических талонов госпитализации. Программные средства автоматизации вышеперечисленных профилей деятельности поликлиник объединены в интегрированный программный комплекс АИС-МСО (автоматизированная информационная система медицинской статистической отчетности).

Комплексность программных решений заключается в использовании единой информационной среды для всех автоматизированных рабочих мест. Единая информационная система состоит из следующих основных компонентов:

- регистр прикрепленного контингента;

- функциональные регистры данных, к которым относятся регистр прошедших диспансеризацию, регистр флюорографических обследований, регистр профилактических прививок и другие;

- базовые и вспомогательные классификаторы и справочники, к которым относятся международный классификатор болезней (10 пересмотра), справочники подразделений ГУВД г. Москвы, улиц г. Москвы, имен и отчеств пациентов и многие другие.

Эксплуатация этого комплекса в течение нескольких лет показала, что автоматизация процессов регистрации первичной медицинской документации и формирования необходимой статистической отчетности привела к повышению эффективности работы медицинского персонала, сокращению временных затрат и снижению трудоемкости при проведении статистического анализа.

К сожалению, данный программный комплекс в настоящее время требует серьезной модернизации для приведения получаемой статистической отчетности в соответствие с новыми статистическими формами, утвержденными приказом МВД России от 20.10.2006 г. №838. Проведение этих работ потребует привлечения значительных денежных средств.

Информационные технологии в медицине Отсутствие финансирования не позволяет в настоящее время подойти и к реализации завершающего этапа информатизации – создания компьютерной истории болезни пациента. Вместе с тем, решение этой задачи необходимо, поскольку позволит руководителям ЛПУ оперативно получать полную информацию по каждому конкретному случаю заболевания, а также информацию по всем предыдущим случаям заболевания пациента (истории болезни пациента); а лечащему врачу или консилиуму врачей на основе компьютерных данных оперативно принимать правильные и своевременные решения, что увеличит эффективность лечебного процесса; упразднить процедуру ввода данных карты выбывшего медрегистраторами, поскольку все необходимые данные о закрытом случае будут вводиться в компьютерную историю болезни, как лечащим врачом, так и сотрудниками соответствующих служб ЛПУ.





В заключение следует отметить важность внедрения современных информационных технологий для повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений ГУВД г. Москвы.

Комплексная информатизация позволит оптимизировать организацию и усилить результат профилактической работы; повысить эффективность лечебно-диагностического процесса; оптимизировать результат финансовоэкономической деятельности; исключить рутинную ручную обработку информации на бумаге; существенно упростить процесс и многократно повысить скорость информационного обмена данными между структурными подразделениями и сторонними организациями; усилить действенность и повысить оперативность управленческих решений, что в конечном итоге будет способствовать повышению качества медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел.

МОНИТОРИНГ ЗДОРОВЬЯ СПЕЦКОНТИНГЕНТОВ С ПОМОЩЬЮ КОМПЛЕКСОВ АКДО

Д.т.н., проф., В.В.Шаповалов, Н.В.Антипенко (Федеральное научное государственное учреждение "Научно-исследовательский и конструкторско-технологический институт биотехнических систем", г.

Санкт – Петербург) Решение руководства страны о возрождении системы диспансеризации, активизации профилактических методов работы является востребованным и ожидаемым – и не только врачами, но обществом в целом. Применение к каждому гражданину России методов современной профилактической медицины, основанных на новых информационных технологиях, - это мощный рычаг влияния на популяционное здоровье, который позволит переломить тяжелую ситуацию, сложившуюся в здравоохранении.

Это тем более важно и актуально, что в целом поликлиническое звено здравоохранения России намного отстало от современной госпитальной медицины. В частности, общеизвестная и применяемая сегодня методика проведения массовых профилактических медицинских осмотров населения ("возраст" которой более 100 лет) предполагает применение бригадного метода, при котором осмотр каждого пациента производится бригадой врачей-специалистов. Даже официальные государственные структуры здравоохранения признают крайне низкую медицинскую эффективность, достоверность и высокую стоимость таких осмотров, а также сложность сбора их результатов для формирования сводных отчетно-аналитических документов на которых базируется принятие дорогостоящих правительственных решений, в том числе по охране здоровья населения.

Все вышесказанное в полной мере касается профилактического здравоохранения, отвечающего за здоровье контингентов силовых ведомств.

Актуальность этого вопроса сегодня выросла как никогда. И на то есть причины. Процесс реформирования системы внутренней службы влечет за собой и реструктуризацию медицинского обеспечения с усилением профилактической работы, повышением роли вторичной профилактики. Сказываются происходящие серьезные изменения здравоохранения в РФ в целом, касающиеся, в том числе усиления аспектов качества оказания первичной медицинской помощи. В условиях усиления ответственности за качество медицинской услуги, контролируемое в том числе критерием страхового риска, руководство силовых структур заинтересовано иметь максимально точную информацию о "качестве" здоровья военнослужащих, в том числе вновь принимаемых на должности, поскольку от этого зависят объемы затрат на лечение и реабилитацию, объемы страховых выплат. Объективно снизить такие затраты – вот одна из важнейших задач учреждений первичного поликлинического звена. В подтверждение приведем один пример: по данным СанктПетербургского территориального фонда ОМС в 2006 году для страховых компаний были установлены следующие МИНИМАЛЬНЫЕ ТАРИФЫ НА ОДИН СЛУЧАЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: травматология -8,4 тыс.

рублей, кардиология – 8,2- 14,5 тыс. рублей, гастроэнторология – 9,4 тыс. рублей, онкология – 14,7 тыс. рублей, урология – 7,3 тыс. рублей, хирургия – 7,0 тысяч руб. Во столько зачастую выливаются затраты подразделений на лечение контингента, размер которых можно и нужно снижать. За счет чего? Своевременной, грамотной и эффективной диагностики, создания системы мониторинга здоровья в первичном звене. То, что службы как ни кто иной сегодня нуждаются в организации с режиме он-лайн системы мониторирования здоровья контингента, уже мало кто сомневается. Участие подразделений МВД в поддержании порядка при проведении массовых мероприятий, гражданских акций предъявляет повышенные требования к "качеству" здоровья спецконтингента, прежде всего, по профилю психоневрологии, в том числе синдрому дефицита внимания и гиперактивности, а также по проявлениям девиантного поведения. Есть и еще одна не менее важная причина оптимизации первичного звена здравоохранения, прежде всего, на этапе сбора первичной информации о состоянии здоровья пациентов – и эта причина в постоянном росте затрат на медицинское обеспечение личного состава внутренних служб, спецконтингента. Увы, но пока темпы удорожания медуслуги значительно опережают динамику увеличения бюджетных ассигнований, выделяемых на эти цели. И изменение дисбаланса возможно только в случае перевода первичного здравоохранения на современные эффективные и экономичные медицинские технологии, к которым, безусловно, относится автоматизированная технология проведения медицинских диспансерных обследований граждан. И это не далекая перспектива здравоохранения будущего, а ее сегодняшний день. Скажем, что на сегодня в России на основе автоматизированной технологии проведения медицинского скрининга создан аппаратно-программный комплекс АКДО, который, по сути, является современной альтернативой давно изжившим себя малоэффективным и крайне затратным финансово бригадным врачебным медицинским осмотрам.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АКДО В СТРУКТУРАХ МО РФ:

В соответствии с указанием 1 ЦВВК МО РФ специалистами 9 ВВК Ленинградского Военного округа в 2006-2007 годах была проведена проверка возможностей применения системы АКДО для улучшения качества углубленного медицинского обследования военнослужащих в ходе диспансерного наблюдения. Обследование проводилось на базе 104 консультативно- диагностической поликлиники гарнизона Санкт-Петербурга в ходе планового, углубленного медицинского обследования военнослужащих по контракту из частей и учреждений гарнизона, закрепленных за поликлиникой в соответствии с приказом Командующего округом. Основным контингентом обследованных по возрасту среди мужчин были лица 21-35 лет (50%), 36-50 лет (35%), у женщин- 36-50 лет (72%). Временные затраты при прохождении всей технологической цепочки АКДО – заполнение анкеты пациентом, врачебный осмотр, фиксирование инструментальных данных, работа с программой врачебного осмотра заняло на бригаду из 2 человек до 25 минут времени. При анализе заключительных диагнозов врачей- специалистов и заключений АКДО подтверждение диагнозов составило: по классу глазных болезней – 96%, неврологических заболеваниях – 86,0%, дерматологиеских заболеваний – 84,2%. В ходе апробации были подтверждены следующие выводы о работе АКДО: его высокая ( по сравнению с бригадным врачебным осмотром) детализация заключений, более высокое качество осмотра, диагностирование заболеваний на самых ранних, на стадии доклинических проявлений, этапах болезни. А также указание генетического фактора отклонений, детализация симптоматики, предоставление СИСТЕМНОЙ

КАРТИНЫ ИМЕЮЩЕЙСЯ У ПАЦИЕНТА ПАТОЛОГИИ.

Сегодня серьезное внимание привлек опыт Ямало- Ненецкого автономного округа по проведению военного призыва. Так, по данным подполковника медицинской службы, руководителя военно-врачебной комиссии округа Валерия Андреевича Куценко, показатель годности призывников Ямала выше, чем по РФ в среднем: в 2004 году он составил 72,7% ( по РФ – 69,9%), в 2005 году – 72,8* ( по РФ – 70%). Тенденция сохранилась и в 2006 году, и свидетельствуют о создании системы борьбы за здоровье призывников. "Ядром" этой системы является проведение ранней диагностики заболеваний и профилактика, организованные с помощью комплексов АКДО. Нередко случалось, что лишь призывные комиссии устанавливали имеющиеся у школьника отклонения в здоровье.

Такой же системный подход к проведению медицинских осмотров еще в одном субъекте РФ – ХантыМансийском автономном округе, где практическое все школьное здравоохранение переведено на автоматизированную методику обследований с помощью АКДО, обеспечил снижение объемов инвалидизации.

Детей: в 2006 году показатель составил 146,3 на 10 000 населения против 205,0 по РФ. И за этими цифрами стоит сохраненное здоровье граждан, огромная экономия бюджетных средств, которая требуется на содержание людей с ограниченными возможностями. Сегодня комплексы АКДО для проведения диспансеризации детей и подростков используются во многих регионах РФ, в том числе в Санкт-Петербурге, Новгородской области (дети, подростки и взрослые), Ханты-Мансийском округе, Республике Саха (Якутия), Ямало-Ненецком автономном округе, Вологодской, Екатеринбургской, Владимирской областях, Республике Саха (Якутия), Республике Башкортостан и многих других регионах. Переносные комплексы широко и успешно используются в Сибири с привлечением фельдшерского персонала.

В чем суть автоматизированной методики проведения медицинских (диспансерных) обследований ?

Главная особенность комплексов АКДО, которая предопределила их успешное внедрение в практическое здравоохранение и позволила преодолеть недостатки бригадных осмотров заключается в следующем: комплексный анализ достаточно большого объема (450-600) медицинских данных собираемой на пациента за короткое время (20-25 минут) осуществляется компьютером по логике лучших врачей России. Эту сложнейшую задачу – задачу анализа больших массивов данных за очень короткое время по сложным решающим правилам компьютер делает много лучше человека. Именно высокая интеллектуальность комплексов АКДО определила их успех, позволила преодолеть недостатки старой системы бригадных осмотров, обеспечила их высокую медицинскую эффективность (более 80 %), стандартизацию и комплексность обследования, резкое снижение субъективного фактора и …. простоту работы для медперсонала. Образно говоря, через эти комплексы каждого пациента "смотрят" лучшие медики России.

Накопленный опыт использования АКДО в практическом здравоохранении свидетельствует, что их применение позволяет обеспечить:

• Повышение медицинской эффективности осмотров в 3 – 4 раза.

• Снижение экономических затрат на проведение осмотров (в 4 – 5 раз).

Информационные технологии в медицине • Освобождение врачей-специалистов от рутины бригадных осмотров, т.е. снижение дефицита • Оперативное получение объективных данных мониторинга состояния здоровья населения с возможностью их комплексного анализа и прогноза.

• Эволюционный переход на "безбумажную" технологию.

• Жесткую стандартизацию процедуры диспансерного обследования и оценки его результатов и, как следствие, резкое уменьшение субъективного фактора.

Поскольку разработка АКДО реализует и предоставляет для диспансерных обследований методы, средства и инструменты, т.е. все компоненты технологии, то можно говорить о технологии АКДО, обеспечивающей иерархию, как самих диспансерных обследований, так и выполнение государственных интересов по созданию системы мониторинга здоровья населения, создания актуальных регистров данных и мощных средств анализа и прогнозирования.

Таким образом, в рамках технологии АКДО решаются следующие задачи:

Нижнего звена здравоохранения (ЛПУ) – автоматизация профилактических осмотров населения, проведение отдельных видов дообследования и учет всех видов дообследования пациентов с формированием базы данных, в сочетании с возможностью электронного обмена информацией с вышестоящими инстанциями.

Среднего звена (город, регион) – сбора данных по результатам диспансеризации населения и, соответственно аналитической обработки данных, в сочетании с возможностью электронного обмена информацией с вышестоящими инстанциями и передачи данных в Федеральный регистр.

Федерального звена - сбора данных по результатам диспансеризации населения в Федеральном регистре и, соответственно аналитической обработки данных и прогнозирования, в сочетании с возможностью электронного обмена информацией с нижестоящими инстанциями.

На уровне ЛПУ комплексы АКДО выполняют роль фильтра, обеспечивающего формирование групп по практически всем профилям хронической патологии, предоставляют медперсоналу современные инструменты для некоторых видов дообследования и учета всех видов дообследования пациентов с формированием базы данных, в сочетании с возможностью обмена информацией с вышестоящими инстанциями.

Высокая медицинская эффективность комплексов АКДО обеспечивается:

I. стандартизацией всех элементов медицинского обеспечения АКДО и технологии обследования;

II. снижением роли субъективного фактора и обеспечение принятия решения и формирования заключения по каждому пациенту вычислительным комплексом, запрограммированным корифеями III. построением медицинского обеспечения на основе сеченовской парадигмы о единстве человеческого организма и взаимосвязи всех его подсистем.

IV. Использованием всего объема знаний современной профилактической медицины, что определяет экстремальную сложность и полноту медицинского обеспечения комплексов.

ИЗ ИСТОРИИ ВОПРОСА

Что происходит реально сейчас в части сбора и обработки информации?

В процессе сбора и обработки медицинской информации о состоянии здоровья пока активно модернизируются этапы обработки и сортировки собранной информации. Но вот методика первичного сбора базисной медицинской информации о состоянии здоровья населения остается старой уже 80 лет! Методика первичного скрининга та же – руками врачей, как правило, полагающихся не на данные аппаратуры (ее для проведение медосмотра на выезд, на предприятие с собой не возьмешь) а на собственную врачебную интуицию. Когда есть опыт, это хорошо. Но молодые доктора часто делают ошибки. Кроме того, такой подход обеспечивает высокий субъективизм оценки состояния здоровья.

Одной из острых проблем, которую решает медицина, является снижение ценза здоровья населения, высокие показатели заболеваемости и инвалидизации.

Причины: снижение доступности медицинской помощи, устаревшая модель медицинского обслуживания. О чем идет речь? Из всех сфер здравоохранения наиболее проблемной и менее модернизированной остается первичное звено. В лучшем случае преобразования в поликлиниках коснулись приобретения дорогостоящего диагностического оборудования.

Но модель работы отрасли с так называемым массовым пациентом, в поликлинической сети, осталась прежней. Так, в ходе массовых медицинских осмотров огромный поток людей "пропускается" через руки "узких" специалистов в ходе так называемых бригадных медицинских осмотров. Качество собранной таким образом информации о состоянии здоровья невысоко и информация необъективна.

Серьезным недостатком использования в качестве основного метода проведения диспансеризации населения "бригадных" врачебных осмотров может стать высокая погрешность собранных данных, другими словами недостоверность, о состоянии заболеваемости. Причины изложены выше. Разделяя подобные опасения, сторонники автоматизированного подхода поведения диспансеризации настаивают на утверждении на федеральном уровне строгого четкого стандарта осмотра. Разработанный группой ученых-медиков РФ он положен в основу автоматизированных комплексах диспансерных обследований, который, по сути, и является реализованным на основе информационных технологий стандартом диспансеризации населения!

Исследования, проведенные в 80-х годах НИИ им. Н.А.Семашко (ныне Национальный институт общественного здоровья) показали, что даже квалифицированные и полностью укомплектованные бригады врачей показывают медицинскую эффективность 7-11%, т.е. из 100 больных осмотренных такой бригадой выявляется 7-11 человек. Основные недостатки бригадных осмотров:

• Низкая медицинская эффективность • Высокая стоимость • Сложность сбора и анализа информации, т.к. в основе лежат "бумажные" технологии • Низкая стандартизация и сильное влияние субъективных факторов

• НЕКОМПЛЕКСНОСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Следует сказать, что автоматизированная технология проведения массовых медицинских осмотров населения создавалась КАК ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЗАКАЗ в рамках государственного конкурса среди НИИ в середине 1980 годов. Из 8 участников работа ныне Санкт-Петербургского государственного НИКТИ БТС была признана Минздравом СССР лучшей и была рекомендована к промышленному производству. После участия автоматизированных комплексов АКДО во Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году, АКДО получает статус ЛУЧШЕГО И НЕ ИМЕЮЩЕГО АНАЛОГОВ. Практически параллельно завершается работа над взрослым АКДО, боевым крещением которого становится Всероссийский проект по изучению здоровья населения (учредители – РАМН, МЗСР РФ, Национальный институт общественного здоровья РАМН, город Москва). Пилотной территорией стала Новгородская область. Обследованию в 2005 году подлежало 10 тысяч жителей, включая работающих на вредных производствах. Учредители Всероссийского проекта согласились утвердить в качестве инструмента исследования здоровья автоматизированную технологию. Полученные данные сравнивались с результатами аналогичного исследования здоровья населения, которое проводилось в данном регионе в 1985 году. Тогда метод обследования был традиционным – бригадные врачебные осмотры.

Сравнение результатов обследования населения бригадным методом и с помощью комплексов АКДО показал колоссальные преимущества последнего: объемы исчерпанной заболеваемости, выявленной с помощью АКДО, по ряду патологий оказались в среднем в 4- 6 раз выше, чем при бригадном осмотре. При этом себестоимость одного случая медосмотра с помощью АКДО составила 68 рублей против 220 рублей при бригадном осмотре.

Анализ результатов стал основанием такого документа как "Методология изучения здоровья населения в РФ", утвержденного в 2006 году Минздравсоцравзития РФ. Этим также подтверждена медицинская эффективность АКДО как современной альтернативы бригадным медицинским осмотрам.

ПОЧЕМУ МЫ ОТНОСИМ АКДО К КЛАССУ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ? Причины две:

АКДО унифицировала рутинную и малоэффективную бригадную форму проведения медосмотров, которая "работает" в российском здравоохранении неоправданно долго – порядка 100 лет. Вторая причина заключается в том, что комплекс, управляемый обученным врачом, способен не только проводить углубленный комплексный медицинский скрининг, но учитывать, обрабатывать, анализировать собранную с пациента информацию о его здоровье. Информационные возможности комплекса колоссальны, так как основаны на применении самых современных компьютерных технологиях. Единственный на сегодня пример в России, когда в масштабах субъекта РФ (Новгородская область) на базе АКДО создана РЕГИОНАЛЬНАЯ система сбора и интеллектуального анализа медико-социальных данных, включая информацию лечебных учреждений, страховые компании, региональный Комитет по здравоохранению, социальные службы, всего до 10 объектов сбора, позволяющие создавать актуальные и достаточно точные регистры, включая регистр диспансеризации населения. В этом смысле можно сказать, что впервые создана масштабной реальная модель мониторинга здоровья граждан.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА "ЗДОРОВЬЕ"

Д.С. Диденко – Чинтимур (адъюнкт Академии Управления МВД России) Здравоохранение признано приоритетным направлением развития во всем мире. С начала 2006 года в РФ начал реализовываться национальный проект "Здоровье", в рамках которого запланированы многочисленные мероприятия, призванные усовершенствовать и модернизировать сферу здравоохранения.

Национальный проект "Здоровье", возведенный в ранг "приоритетного" и призван коренным образом изменить уровень медицинского обслуживания граждан РФ. Том числе и с помощью широкого использования последних достижений высоких технологий.

Необходимо отметить, что решающую роль в снижении стоимости медицинского обслуживания при сохранении его качества и повышении эффективности играют информационные технологии. По оценкам Еврокомиссии, к 2010 году около 5% национальных бюджетов здравоохранения европейских государств будет вложено в системы и услуги электронного здоровья. В России 2007 год объявлен годом информатизации Информационные технологии в медицине здравоохранения. Первым шагом к достижению поставленной в рамках национального проекта "Здоровье" цели является продвижение идеи единой информационной среды здравоохранения во всех ее аспектах1.

Информатизация здравоохранения призвана помочь врачу в лечении больного, а так же создать систему медицинской помощи населению.

В настоящее время разработана Концепция создания Единой информационной системы здравоохранения и социальной сферы федерального и регионального уровней.

Создание общегосударственной Единой медицинской информационной системы, обеспечивающей офисные функции, такие как автоматизация документооборота и информационная поддержка лечебного учреждения; упрощающей планирование ресурсов и менеджмент клинической организации — составление графиков работы врачей, использование помещений и оборудования, назначение больным времени приема у врача или прохождения процедуры и т.д.; выполняющей лабораторно-диагностические функции — ввод и сохранение результатов диагностических исследований, обработку и анализ этих данных; направленной на информационную поддержку деятельности врача2.

Таким образом, реализация концепции автоматизации лечебно-диагностической работы позволит сформировать единую компьютерную историю болезни человека. Интернет и современные СУБД дадут реальную возможность организовать хранение всех сведений в одном месте и обеспечить доступ к ним из любого другого компьютера.

Современные ИКТ предоставляют и врачам, и пациентам, с одной стороны, качественно новые возможности, а с другой стороны — порождают проблемы, связанные с необходимостью применения сложных систем защиты информации и жесткой регламентации обмена конфиденциальными данными.

Статья 61 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", предполагает согласие больного на передачу касающихся его сведений, содержащих врачебную тайну, в учреждения и организации, участвующие в процессе предоставления медицинской помощи, а также его согласие на доступ к этим сведениям соответствующих должностных лиц, в том числе других врачей и медсестер3.

К сожалению, на сегодняшний день, многие ИТ-решения и проекты "грешат" тем, что допускают несанкционированный доступ к конфиденциальным сведениям.

Проблемы, связанные с защитой персональных данных от несанкционированного доступа находятся сейчас в поле внимания не только профессионалов, но и всей общественности. Особенно, после того, как в конце 2005 года РФ ратифицировала Конвенцию Совета Европы о защите физических лиц при автоматизированной обработке персональных данных. 4.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения около 20% врачебных ошибок связано с неполнотой данных или невозможностью оперативного получения необходимой информации. Сегодня активно используются около 4 тысяч медикаментов, между которыми имеют место более 2 тысяч взаимодействий, определяющих возможность их совместного применения. Очевидно, что врач не может все это держать в голове. И поэтому сейчас активно развиваются системы компьютерной поддержки врачебных назначений, которые позволяют существенно, почти на 80% сократить количество ошибок при назначении лекарств и на 55% снизить неблагоприятные побочные реакции (по данным Шульмана Е.И., г. Новосибирск).

Создание стандартов ведения электронных записей о здоровье (EHR — Electronic Health Record, у нас их принято называть "электронные медицинские записи") — это одна из наиболее значимых и трудных проблем, которая не решена еще ни в одной стране мира. Именно на ее решение направлены основные усилия в области стандартизации в медицинской информатике.

Основная трудность здесь заключается в чрезвычайно большой размерности пространства понятий, используемых в современной медицине. По оценкам экспертов оно содержит более 2 млн. понятий и терминов.

Для сравнения замечу, что последнее издание Оксфордского словаря английского языка содержит 615 тыс.

слов, а Большого толкового словаря русского языка — 135 тысяч. Сегодня существует множество несогласованных между собой терминологических систем, что затрудняет формализацию и кодирование медицинской информации.

К великому сожалению, у нас не используется систематизированная номенклатура медицинских терминов SNOMED, которая принята в качестве национального стандарта более чем в 30 странах. Аналогичная ситуация и с классификаторами работ и услуг в здравоохранении, медицинских процедур и манипуляций, лабораторных исследований и т. п5.

Проект концепции автоматизации ЛПУ МО РФ и телемедицины. Проект разработан группой авторов: В.М. Клюжев, В.Н.

Ардашев, В.М. Саблин, Э.Г. Мальцев, М.М. Грехов.

Ведомости СНД и ВС РФ, 19.08.93 №33 с. Проект концепции автоматизации ЛПУ МО РФ и телемедицины. Проект разработан группой авторов: В.М. Клюжев, В.Н.

Ардашев, В.М. Саблин, Э.Г. Мальцев, М.М. Грехов.

Конференция "Государство в 21 веке", 2006. Доклад "Платформа Microsoft в здравоохранении. Международный опыт", Татьяна Знаменская, старший менеджер по развитию бизнеса в Центральной и Восточной Европе.

Так что, направления и приоритеты развития работ в области электронных медицинских записей достаточно очевидны и лежат в плоскости унификации и гармонизации национальных стандартов медицинской информатики с принятыми мировым профессиональным сообществом.

Скорейшая реализация проекта "Здоровье" коренным образом должна отразиться и на деятельности лечебных учреждений системы МВД РФ. На сегодняшний день в системе ЛПУ МВД РФ действуют амбулаторно-поликлинических подразделений на 32,9 тыс. посещений на смену, 81 центр госсанэпиднадзора, 84 военно-врачебные комиссии, 82 центра психологической диагностики, 25 санаториев и центров восстановительной медицины и реабилитации. Ежегодно медицинскими учреждениями МВД России стационарная помощь оказывается 160 тыс. пациентам6.

Успешная реализация национального проекта "Здоровье", в том числе и той его части, которая связана с информатизацией, приведет к снижению показателей смертности и инвалидности населения РФ за счёт повышения доступности и качества медицинской помощи. Шире будут представлены возможности для удовлетворения потребности населения РФ в бесплатной высокотехнологичной медицинской помощи.

Отечественное здравоохранения приблизится к европейским стандартам оказания медицинской помощи населению по таким параметрам, как оборудование, технологии, уровень медицинского сервиса, квалификация медицинских работников.

К ВОПРОСУ О ЦЕЛЯХ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ И ОСНОВАНИЯХ К ЕГО

ПРОИЗВОДСТВУ

Е.В. Кудряшов (адъюнкт Академии управления МВД России) В статье 179 УПК РФ закреплены наиболее значимые положения, составляющие правовую основу следственного действия, именуемого "освидетельствование". Освидетельствование может быть проведено как на стадии предварительного расследования, так и на некоторых судебных стадиях. На судебных стадиях применяются правила ст.290 УПК РФ, а на досудебной стадии – ст.179 УПК РФ.

Исходя из закрепленных в ст.179 УПК РФ правил освидетельствование – это самостоятельное следственное действие, в процессе которого на теле человека устанавливается наличие (отсутствие) особых примет, следов преступления, телесных повреждений, выявляется состояние опьянения или иные свойства и признаки, имеющие значение для уголовного дела, в основном путем наблюдения и отражения его результатов в соответствующем протоколе.

Данное следственное действие из-за его наименования и порядка производства иногда путают со смежными понятиями: с судебно-медицинским освидетельствованием и со следственным действием – осмотром. Между тем у освидетельствования – следственного действия – нет ничего общего (кроме наименования) с судебно-медицинским освидетельствованием. Основания, условия и порядок судебномедицинского освидетельствования урегулированы не УПК РФ. Освидетельствование также не является разновидностью осмотра. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы7. Различие состоит в установленной процедуре – в соответствии с требованиями ч.2 ст.179 УПК РФ, прежде чем приступить к его осуществлению, составляется постановление. Это постановление является обязательным для освидетельствуемого лица. По общему правилу осмотр производится без предварительного вынесения постановления о производстве данного следственного действия. В связи с необходимостью производства осмотра выносится лишь постановление об эксгумации. Постановлением также оформляется возбуждение ходатайства о разрешении производства осмотра жилища.

В части 1 ст.179 УПК РФ закреплены положения, определяющие задачи и фактические основания освидетельствования. Задачами освидетельствования являются установление следов преступления или наличия особых примет, выявление состояния опьянения или иных свойств и признаков, имеющих значение для дела.

В этой связи трудно согласиться с К.Б. Калиновским, который в комментарии к ст.179 УПК РФ упоминает лишь об установлении следов преступления или особых примет, умалчивая о направленности освидетельствования и на выявление состояния опьянения или иных свойств и признаков, имеющих значение для дела8. Так допустимо было характеризовать освидетельствование, урегулированное ст.181 УПК РСФСР 1960 г. В УПК РФ задачи освидетельствования существенно расширены.

Исходя из содержания сформулированных в УПК РФ задач освидетельствования, можно дать определение основаниям производства данного следственного действия. Фактическое основание освидетельствования – это содержащиеся в деле сведения (доказательства, а также иные, в том числе оперативно-розыскные, данные), указывающие, что на теле обвиняемого, подозреваемого, потерпевшего или свидетеля могут быть следы преступления, телесные повреждения или особые приметы, могут быть отражены иные свойства и признаки, имеющие значение для дела, а также состояние опьянения.

Экономический вестник МВД России.2006.№11.С. 8- Комментарий к УПК РФ / Под общ. ред. В.В. Мозякова. – М., 2002. С.407; Безлепкин Б.Т. Комментарий к УПК РФ (постатейный). – М, 2002. С.230.

Комментарий к УПК РФ / Под ред. А.В. Смирнова. – СПб., 2003. С.460.

Информационные технологии в медицине Оперативно-розыскные данные могут быть основанием проведения освидетельствования, но не в любом случае. Иногда недостаточно оперативно-розыскных данных о приметах лица, совершившего преступление. Освидетельствование, допустим, должно подтвердить предполагаемое наличие особых примет.

Только в совокупности с ранее полученным доказательством (с показаниями потерпевшего, что у грабителя на локте было родимое пятно) протокол освидетельствования приобретает доказательственное значение.

Потерпевший мог не видеть преступника, но имеется оперативная информация, что у последнего на указательном пальце выколот перстень. Освидетельствование такого подозреваемого не позволит получить доказательство. Содержащиеся в протоколе освидетельствования сведения о наличии у подозреваемого татуировки не будут иметь отношения к делу. Совершенно иное дело, если потерпевший дал показания, что видел эту особую примету у лица, совершившего преступление. Тогда появляется фактическое основание производства освидетельствования. Полученные в результате освидетельствования данные приобретут доказательственное значение.

Иногда имеются оперативные данные, что конкретный человек совершил преступление.

Освидетельствование производится с целью выявления на теле этого человека следов преступления (следов от укола шприцем – у наркоманов, следов красящего вещества – при краже из магазина и т.п.). И в приведенном случае основанием освидетельствования будут не только доказательства.

Помимо фактического основания для производства освидетельствования необходимо наличие юридического основания производства данного следственного действия, которое в частности С.А. Шейфер называет формальным основанием9. Именно о нем упоминается в ч.2 ст.179 УПК РФ, а также в ч.1 ст.164 УПК РФ. Юридическим основанием освидетельствования признается постановление компетентного на то лица о производстве освидетельствования.

В части 1 ст.179 УПК РФ употреблен термин "обнаружение" следов преступления или наличия особых примет, выявление состояния опьянения или иных свойств и признаков, имеющих значение для дела.

Названное действие должно быть осуществлено путем поиска, выявления, наблюдения и измерения выявленных объектов, а также фиксации результатов освидетельствования в протоколе следственного действия.

Поиск объектов, на которое направлено освидетельствование, в процессе производства данного следственного действия может быть осуществлен только "на теле человека". К "телу человека" относится любая его часть: голова, туловище, ноги и руки, включая естественные и иные отверстия в теле человека и отдельных его частях.

Ограничение предмета исследования при освидетельствовании одним лишь "телом человека" означает, что при возникновении необходимости принятия мер к розыску и установлению аналогичных следов (признаков, свойств) на одежде, в имеющихся у лица при себе вещах (например, чемоданах, сумках, свертках и т.п.) и документах должно иметь место другое следственное действие – личный обыск.

Этим в основном и отличаются два названных следственных действия. Однако их трудно разграничить, когда личный обыск направлен на поиск следов преступления также "на теле человека". Но и в рассматриваемой ситуации личный обыск и освидетельствование – это не одно и то же. У них разная правовая основа, а значит, и порядок производства, а также наименование. Основания же освидетельствования могут быть совершенно одинаковы с основаниями личного обыска. Это дает возможность на практике избирать наиболее удобное из названных следственных действий.

Указанное положение имеет место, прежде всего, из-за упоминания в ч.2 ст.179 УПК РФ об обязательности постановления об освидетельствовании. Из этого правового положения учеными делается вывод о возможности принудительного производства освидетельствования 10.

Возражать против принудительного производства освидетельствования скорее всего неправомерно.

Однако, как представляется, более последовательно для законодателя было бы запретить принудительное изъятие в процессе освидетельствования. Тогда если бы следственное действие производилось в целях принудительного изъятия чего-либо, нельзя было бы приступать к освидетельствованию. Только в таком случае можно говорить о бесспорном отличии личного обыска и анализируемого следственного действия.

Одним из видов объектов, на обнаружение которых направлено освидетельствование, являются особые приметы. Под особыми приметами понимаются отсутствие (ампутации) или дефекты различных частей тела, увечья, повреждения, бородавки, пятна (в том числе родимые пятна), рубцы, шрамы, следы ранее перенесенных операций, болезненные движения тела, плешивость (форма), асимметрия лица, разноцветность глаз, картавость, заикание, татуировки и некоторые другие приметы.

В процессе освидетельствования принимаются меры к выявлению следов преступления. Причем следами преступления могут быть телесные повреждения, а также пятна (остатки, частицы, в том числе микрочастицы) крови, спермы, пороха, химических и иных веществ и некоторые другие следы.

Здесь речь идет о телесных повреждениях. Все имеющиеся в действительности телесные повреждения перечислить невозможно. Таковыми, к примеру, являются: огнестрельные и иного вида ранения, ушибы, синяки, ссадины, царапины, ожоги; обморожения; поражение электрическим током; укусы и другие телесные Комментарий к УПК РФ / Под ред. И.Л. Петрухина. – М., 2002. С.254.

Научно-практический комментарий к УПК РФ / Под общ. ред. В.М. Лебедева; науч. ред. В.П. Божьева. – М., 2002. С.353;

Комментарий к УПК РФ в редакции ФЗ от 29 мая 2002 г. / Под общ. и науч. ред. А.Я. Сухарева. – М., 2002. С.312.

повреждения, нанесенные животными и насекомыми; повреждения травматического характера и иные повреждения здоровья, обусловленные воздействием на пострадавшего опасных факторов, слезоточивыми и раздражающими веществами, и многое другое.

Состояние опьянения, о котором идет речь – это не только состояние алкогольного, но и любого иного опьянения. При этом в некоторых комментариях к настоящей статье упоминается только о состоянии алкогольного опьянения 11. Помимо алкогольного, может иметь место наркотическое и иное опьянение.

Третий вид опьянения в п.2.10 Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан12, именуется "иным ненаркотическим опьянением". Однако, представляется, что в такой редакции третий вид опьянения будет включать в себя и не являющееся наркотическим алкогольное опьянение. Поэтому целесообразно вести речь об ином токсическом опьянении. Данная классификация состояний опьянения приведена в п."б" ч.6 ст.81 ТК РФ13, в ч.5 ст.5 Закона "Об альтернативной гражданской службе"14, в ч.2 п.23 Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях 15 и в некоторых иных нормативно-правовых актах.

Иными признаками человека, о которых идет речь в ч.1 ст.179 УПК РФ, могут быть любые иные, т.е. не являющиеся особыми приметами, следами преступления, телесными повреждениями, признаками, свидетельствующими о состоянии опьянения или о наличии иных свойств, антропометрические данные, особенности внешнего облика человека (телосложение, пол, рост, вес и др.) и частей его тела (размер, толщина, внешний вид и др.), любые иные его приметы (примерный возраст 16, форма и цвет лица, глаз, волос, прически и др.). Главное, чтобы их наличие у освидетельствуемого имело значение для уголовного дела.

В части 1 ст.179 УПК РФ говорится о сведениях, "имеющих значение для уголовного дела". Однако сформулирована она так, что не ясно, иметь отношение к уголовному делу должны только "иные свойства и признаки" или это требование касается также особых примет, следов преступления, телесных повреждений и состояния опьянения? На данный вопрос может быть только один ответ: к уголовному делу должны иметь отношение как "иные свойства и признаки", так и обнаруженные на теле человека особые приметы, следы преступления, телесные повреждения, а также выявленное состояние опьянения.

Любая информация, на обнаружение которой нацелено освидетельствование, должна иметь значение для дела. Словосочетание "имеющие значение для уголовного дела" означает, что выявляемые в ходе рассматриваемого следственного действия сведения должны характеризовать одно или несколько обстоятельств, подлежащих доказыванию по данному уголовному делу. Причем полный перечень названных обстоятельств отражен в ст.73 УПК РФ. Протокол же анализируемого следственного действия должен содержать в себе если не данные непосредственно об одном или нескольких элементах предмета доказывания, то, как минимум, ту информацию, которая в совокупности с другими аналогичного рода сведениями позволяет установить хотя бы одно из обстоятельств, указанных в ст.73 УПК РФ.

Особые приметы, следы преступления, телесные повреждения, состояние опьянения, иные свойства и признаки, для выявления и обнаружения которых проводится освидетельствование, все без исключения должны быть хоть каким-то образом связаны с исследуемым в уголовном процессе происшествием.

Возникает вопрос: может ли освидетельствование сопровождаться осмотром одежды? Р.С. Белкин на этот вопрос отвечал утвердительно. Ю.Д. Лившиц – отрицательно. По мнению одних ученых, при освидетельствовании может быть одновременно произведен осмотр одежды и обуви. Обычно эти действия фиксируются в одном и том же протоколе (В.П. Божьев, А.П. Коротков, А.Н. Шевчук, и другие 17). А.К.

Гаврилов полагает, что если при освидетельствовании возникает необходимость осмотреть одежду и другие Торбин Ю.Г. Глава 24. Осмотр. Освидетельствование. Следственный эксперимент // Комментарий к УПК РФ в редакции ФЗ от 29 мая 2002 г. / Под общ. и науч. ред. А.Я. Сухарева. – М., 2002. С.313.

Об утверждении Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан:

Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ №206 от 19.10.1994 г., Постановление Фонда социального страхования РФ №21 от 19.10.1994 г. // Бюллетень нормативных актов министерств и ведомств РФ. 1995. №1.

Таможенный кодекс Российской Федерации: от 28.05.2003 г. №61-ФЗ / Принят ГД ФС РФ 25.04.2003 г. (ред. от 18.02. г.).

Об альтернативной гражданской службе: Федеральный закон №113-ФЗ от 25.07.2002 г. / Принят ГД ФС РФ 28.06.2002 г.

(ред. от 31.12.2005 г.).

Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях:

Постановление Министерства труда и социального развития РФ №73 от 24.10.2002 г. // Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти. 2003. №2.

Примерный возраст назван одной из примет человека в ведомственном нормативном акте МВД РФ (см.: приложение №15 // Об утверждении Инструкции по организации работы подразделений по делам несовершеннолетних органов внутренних дел:

Приказ МВД РФ №569 от 26.05.2000 г.).

Комментарий к УПК РСФСР / Под ред. А.М. Рекункова, А.К. Орлова. – М., 1981. С.305; Научно-практический комментарий к УПК РФ / Под общ. ред. В.М. Лебедева; науч. ред. В.П. Божьева. – М., 2002. С.352; Комментарий к УПК РФ / Отв. ред. Д.Н.

Козак, Е.Б. Мизулина. – М., 2002. С.370; Комментарий к УПК РФ. Новая редакция. – М., 2002. С.326; Комментарий к УПК РФ.

Постатейный / Под ред. Н.А. Петухова, Г.И. Загорского. – М., 2002. С.326.

Информационные технологии в медицине вещи лица, осмотр не входит в содержание освидетельствования 18. Осмотр одежды и освидетельствование, по мнению З.З. Зинатуллина, производятся раздельно, в виде самостоятельных следственных действий 19. Ю.Г.

Торбин рекомендует одновременное проведение указанных действий оформлять двумя протоколами:

освидетельствования и осмотра20. По мнению И.Л. Петрухина, осмотр одежды и обуви освидетельствуемого допустим в рамках данного следственного действия лишь в случаях, когда образовавшиеся на них следы, пятна, повреждения проникли на тело человека, в связи с чем необходим одновременный осмотр как того, так и другого, чтобы выявить механизм нанесения следов и причинения повреждений 21.

Большинство позиций ученых по этому вопросу приведены А.А. Чувилевым и Т.Н. Добровольской, которые делают вполне оправданное заключение. Ничто не мешает следователю вначале закончить освидетельствование, составить протокол, а затем приступить к производству осмотра одежды или обуви либо наоборот. Что же касается задачи выявления механизма нанесения следов и причинения повреждений, то она не входит в цели ни освидетельствования, ни осмотра одежды и обуви. Решение указанной задачи требует производства экспертизы22. А значит, проведение в этих целях освидетельствования нарушает требования, закрепленные в ч.1 ст.179 УПК РФ.

Освидетельствование не производится, если "требуется производство судебной экспертизы". Или наоборот, освидетельствование производится, если "не требуется производство судебной экспертизы". Так гласит правило, закрепленное в ч.1ст.179 УПК РФ. Данное положение означает, что во всех без исключения случаях, когда для получения имеющих отношение к уголовному делу сведений путем исследования тела человека, выявления состояния опьянения или иных свойств и признаков человека необходимо производство судебной экспертизы, производится судебная экспертиза. Дублировать получение аналогичной информации путем осуществления освидетельствования не только нет необходимости, но и прямо запрещено законом.

Причем под судебной экспертизой здесь понимается процессуальное действие, представляющее собой особую, установленную уголовно-процессуальным законом форму исследования доказательств (содержащихся в доказательствах, на теле обвиняемого, подозреваемого, потерпевшего или свидетеля сведений), производимую по поручению следователя (суда, прокурора, органа дознания и др.) предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложной информации лицами, сведущими в специальных отраслях знания, и завершающуюся составлением заключения по специальным вопросам 23.

В статье 179 УПК РФ речь идет о любой из судебных экспертиз, а не только о судебно-медицинской экспертизе, как это было в ч.1 ст.181 УПК РСФСР 1960 г. Однако редакция отмененной нормы до сих пор накладывает отпечаток на комментарии к действующему закону. Так, И.А. Попов отмечает, что освидетельствование следователь вправе выполнить лишь тогда, когда установить особые приметы и следы преступления возможно без производства судебно-медицинской экспертизы 24". Данное утверждение небезупречно.

Для обнаружения на теле человека, к примеру, следов преступления зачастую требуется производство иной, не судебно-медицинской экспертизы. В такой ситуации осуществлять освидетельствование нельзя, должна быть назначена и произведена соответствующая судебная экспертиза.

В завершение приведем полный перечень условий производства освидетельствования.

1. Освидетельствование может быть произведено только после возбуждения уголовного дела.

2. Освидетельствование осуществляется лишь тогда, когда нет необходимости назначать судебную экспертизу.

3. Производство освидетельствования в ночное время не допускается, за исключением случаев, не терпящих отлагательства (ч.3 ст.164 УПК РФ).

4. Освидетельствованию подлежат специальные субъекты: обвиняемый, подозреваемый, потерпевший, свидетель.

5. При необходимости к участию в производстве освидетельствования привлекается врач или другой специалист.

6. Когда освидетельствование сопровождается обнажением лица, оно может быть осуществлено только следователем (дознавателем и др.) того же пола. В этих целях может быть дано поручение органу дознания в порядке ч.4 ст.157 УПК РФ.

7. Когда у следователя и освидетельствуемого разный пол, освидетельствование, сопряженное с обнажением последнего, производит врач.

Гаврилов А.К. Освидетельствование // Следственные действия. – Волгоград, 1984. С.53.

Зинатуллин З.З. Уголовно-процессуальное принуждение и его эффективность. – Казань, 1981. С.110.

Комментарий к УПК РФ в редакции ФЗ от 29.05.2002 г. / Под общ. и науч. ред. А.Я. Сухарева. – М., 2002. С.313.

Петрухин И.Л. Свобода личности и уголовно-процессуальное принуждение. – М., 1985. С.138.

Чувилев А.А., Добровольская Т.Н. Особенности преподавания курса уголовного процесса в вузах МВД СССР. Вопросы методики чтения проблемных лекций по Особенной части. – М., 1986. С.42.

Белозеров Ю.Н., Рябоконь В.В. Производство следственных действий. – М., 1990. С.51; Смирнов А.В. Уголовный процесс:

(возбуждение уголовного дела. Предварительное расследование). – М., 1989. С.45.

Комментарий к УПК РФ / Под общ. ред. В.В. Мозякова. – М., 2002. С.407.

8. Должно быть точно установлено, что при освидетельствовании не будут нарушены те права и законные интересы участвующих в нем лиц, ограничение которых не предусмотрено уголовно-процессуальным законом.

9. При производстве следственных действий недопустимо применение насилия, угроз и иных незаконных мер.

10. При освидетельствовании не допускаются действия, унижающие достоинство или опасные для жизни и здоровья как освидетельствуемого, так и всех иных участвующих в производстве следственного действия лиц (ч.4 ст.164 УПК РФ).

Изложенные в ст.179 УПК РФ правила позволяют также структурировать порядок производства данного следственного действия. Освидетельствование реализуется в следующем порядке:

1) принимается решение о необходимости и возможности производства освидетельствования;

2) выносится постановление о производстве освидетельствования;

3) приглашается освидетельствуемый, а при необходимости – врач и специалист (в указанных в ч.2 ст.

170 УПК РФ случаях – понятые). Им разъясняются права и обязанности (если есть в этом необходимость, предупреждаются о неразглашении данных предварительного следствия), ответственность и порядок производства следственного действия;

4) поиск на теле следов преступления, особых примет, телесных повреждений или иных свойств и признаков, которые могут иметь значение для дела, выявление признаков, подтверждающих наличие или отсутствие состояния опьянения;

5) осуществляется наблюдение, измерение и фиксация результатов освидетельствования в протоколе следственного действия;

6) отражение в протоколе освидетельствования отличительных признаков каждого следа (особой приметы, телесного повреждения, иных свойств и признаков, а также всего изъятого) и точное место его обнаружения;

7) в необходимых случаях осуществляется фотографирование, киносъемка, видеосъемка, составляются планы, схемы и т.п. Если освидетельствование сопровождается обнажением лица, фотографирование, видеозапись и киносъемка проводятся с согласия освидетельствуемого лица;

8) упаковка и опечатывание изъятого;

9) завершение протоколирования следственного действия по правилам ст.166, 167, 180 УПК РФ.

ЗНАЧЕНИЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ

ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА СТАЦИОНАРА

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Ю.В. Кузнецова, И.С. Михайлова, И.В. Комарова, Т.И.Куракина, Г.А. Детинина (Центральный клинический военный госпиталь ФСБ РФ) Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)- одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. Под этим термином понимают окклюзию легочного ствола, правой или левой легочной артерии (ЛА) и их ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в правых отделах сердца и принесенным в сосудистое русло током крови [1] Возникновение ТЭЛА как правило, связано с развитием тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эти два заболевания объединяются под одним названием - венозная тромбоэмболия. Наиболее опасным считается флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации к венозной стенке в дистальном отделе, тогда как остальная часть свободно располагается в просвете сосуда и может быть смыта током крови. Длина таких тромбов колеблется от 3-5 до 15-20см и более.

Флотирующие тромбы часто образуются при распространении процесса из вен небольшого калибра в более крупные вены. Отрываются и с током крови попадают в легочно-артериальное русло только эмболоопасные тромбы, которые имеют единственную точку фиксации в дистальном своем отделе (это так называемая флотирующая форма тромбоза). При окклюзивном тромботическом поражении вен ТЭЛА не развивается.

Типичным гемодинамическим следствием тромбоэмболии является развитие легочной гипертензии (ЛГ). У больных без сопутствующих заболеваний сердца и легких она возникает при превышении пороговой величины эмболической обструкции – окклюзии 50% легочной циркуляции. Дальнейшее увеличение этого показателя ведет к параллельному повышению общего легочного сосудистого сопротивления, давления в легочном стволе и правых отделах сердца, снижению сердечного выброса и напряжения кислорода в артериальной крови. До определенного времени стабильный уровень системного артериального давления поддерживается за счет увеличения сосудистого сопротивления большого круга кровообращения [2] Проблема диагностики, лечения и профилактики рецидивов ТЭЛА актуальна также потому, что, согласно последним данным [3,4], в 3–10 % случаев острая ТЭЛА осложняется формированием вторичной легочной гипертензии, с последующим развитием хронического легочного сердца и сердечной недостаточности.

Информационные технологии в медицине Непосредственным результатом тромбоэмболии является обструкция легочной артерии. От степени этой обструкции зависит выраженность клинических проявления ТЭЛА и исход заболевания. При ТЭЛА возникают 1) легочная гипертензия, недостаточность правого желудочка и шок, 2) одышка, тахипное, гипервентиляция, 3) артериальная гипоксемия, 4) инфаркт легкого. Распространенная тромбоэмболическая окклюзия артериального русла легких ведет к увеличению легочного сосудистого сопротивления. В этой ситуации для поддержания нормального сердечного выброса правый желудочек должен обеспечивать более высокое давление в легочной артерии. Систолическое давление в ЛА при массивной ТЭЛА может возрастать до 100 мм рт ст, однако чаще оно достигает 70-80 мм рт ст, из-за развития выраженной регургитации через трехстворчатый клапан. Высокое давление в ЛА возникает при обструкции около 50% артериального русла, а также при рецидивирующей ТЭЛА или у больных с хроническими сердечно-легочными заболеваниями. При критическом уровне поражения (окклюзия около 60-75%) возникает правожелудочковая недостаточность, падение сердечного выброса, системная гипотония, которые ведут к смерти больного. При меньшем объеме эмболического поражения, пациенты переживают острую стадию заболевания.

Клиническая семиотика ТЭЛА неспецифична, так как сходные симптомы могут наблюдаться при целом ряде различных заболеваний. В то же время правильная интерпретация клинических данных позволяет обоснованно заподозрить эмболию и наметить адекватный план обследования. Повышению качества диагностики и возможности мониторинга заболевания способствовало внедрение в медицинскую практику новых технологий (эхокардиографии, допплерографии, ядерно-магнитного резонанса, спиральной компьютерной томографии и др.), которые позволили более детально изучать особенности внутрисердечной гемодинамики, изменения сложной геометрии ПЖ и сосудистого русла легких при данной патологии.

В идеальном варианте каждый больной с обоснованным подозрением на легочную эмболию должен направляться в специализированные сосудистые или кардиохирургические отделения. Как правило, больные с массивным эмболическим поражением легочно-артериального русла попадают в кардиореанимационное отделение, где существует возможность только ультразвуковой оценки состояния сердца и магистральных вен нижних конечностей.

В ряде работ изучены особенности ремоделирования правого желудочка при тромбоэмболии легочной артерии и хронической постэмболической легочной гипертензии с использованием двухмерной эхокардиографии и методики количественной оценки объемных показателей и сократительной функции правого желудочка. Для изучения количественных показателей ПЖ применяются конечно-диастолический объем (КДО), КСО, ударный объем (УО), ФВ, объем (V) ПЖ, толщина ПЖ, регургитация ТК. Среднее давление в легочной артерии измеряется методом Kitabatake в режиме импульсноволновой допплерографии.

Используются различные доступы для оценки данных параметров (рис.1).

Рис. 1. Схематическое изображение основных эхокардиографических доступов для измерений объемных параметров правого желудочка. ПП – правое предсердие, ЛП – левое предсердие, ЛА – легочная артерия, МК – В основе развития гемодинамических нарушений и структурной перестройки правых отделов сердца при острой ТЭЛА лежит резкое внезапное повышение постнагрузки ПЖ вследствие окклюзии сосудистого артериального русла легких венозными тромбоэмболами и развития легочной гипертензии [5]. Повышение давления в ПЖ вызывает изменение движения межжелудочковой перегородки. Происходит ее “вдавливание” в полость левого желудочка (ЛЖ); указанные нарушения кинетики перегородки более всего выражены в базальном отделе (S-образная форма). ЛЖ оказывается сдавленным парадоксально движущейся межжелудочковой перегородкой, с одной стороны, и фиксирован перикардом – с другой. Это приводит к снижению его диастолического наполнения и является причиной ухудшения системной и легочной гемодинамики. Механическое сдавление ЛЖ с падением его УО приводит к снижению коронарного кровотока и развитию ишемии обоих желудочков [6]. Резкое повышение постнагрузки приводит к дилатации полости ПЖ, росту КДО, увеличению интрамиокардиального сжатия венечных артерий, с развитием ишемии его стенок, вплоть до острого инфаркта миокарда ПЖ [7]. Таким образом, структурно-функциональные изменения ПЖ при острой ТЭЛА выражаются как в изменении его объемных показателей, так и в нарушении сократительной способности, обусловленном ишемией миокарда.

Обратимость структурно-функциональных расстройств ПЖ у пациентов с ТЭЛА зависит от исхода острого периода заболевания. При своевременно начатом и адекватном лечении, нормализации давления в легочной артерии КДО, КСО и ФВ нормализуются в течение первого месяца заболевания. Если же острая ТЭЛА осложняется хронической постэмболической легочной гипертензией, развивается гипертрофия уже дилатированного ранее ПЖ. У больных в острый период ТЭЛА развивается дилатация полости ПЖ на фоне нормальной толщины его стенок. [8]. Ремоделирование ПЖ в острый период ТЭЛА происходит преимущественно за счет дилатации его приточного и выходного отделов. Факт ремоделирования ПЖ является предиктором неблагоприятного исхода ТЭЛА. Установлено, что у 10 % больных с ТЭЛА с сохранными показателями центральной гемодинамики (нормальным уровнем системного АД) и диагностированной дисфункцией ПЖ развивается кардиогенный шок в течение первых 24 ч от начала заболевания и у 5 % – летальный исход [9]. По данным А. Ribeiro и соавторов [10], наличие дисфункции ПЖ в 6 раз увеличивает риск летального исхода на госпитальном этапе и в 2,4 раза – через 1 год после острого эпизода ТЭЛА. Важнейшими функциональными факторами развития ЛГ являются альвеолярная гипоксия и гиперкапния. В ответ на альвеолярную гипоксию развивается, так называемый, альвеолярно-капиллярный рефлекс. Уменьшение парциального давления кислорода в альвеолах вызывает спазм легочных артериол и повышение легочного сосудистого сопротивления. Таким образом, предотвращается поступление ненасыщенной кислородом крови в большой круг кровообращения [11,12] В начале болезни легочная вазоконстрикция носит обратимый характер и может регрессировать при коррекции газовых расстройств на фоне лечения. Однако, по мере прогрессирования патологического процесса в легких, альвеолярно-капиллярный рефлекс утрачивает свое положительное значение из-за развития генерализованного спазма легочных артериол, что усугубляет легочную гипертонию, и при стойких нарушениях газового состава крови она трансформируется из лабильной в стабильную [13, 14,15].

Эхокардиография позволяет быстро различить заболевания, клинически сходные с ТЭЛА, но требующие иного лечения. К ним относятся инфаркт миокарда, тампонада сердца, расслаивающая аневризма аорты. Кроме того, выявление признаков правожелудочковой недостаточности имеет большое значение для оценки тяжести гемодинамических нарушений и определения прогноза. Применение доплер-эхокардиографии позволяет оценить давление в легочной артерии и функцию ПЖ в динамике. При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз у большинства больных ТЭЛА благоприятен. Летальность определяется в значительной степени фоновыми заболеваниями сердца и легких, осложнения - сроками и адекватностью лечения. Иллюстрацией может служить следующий клинический случай.

Более 2 лет нами наблюдается больная Т. 62 лет. Из анамнеза известно, за месяц до госпитализации у больной отмечалась клиника обострения тромбофлебита варикознорасширенных вен левой голени, через недели на фоне отсутствия лечения появились слабость, сухой кашель, субфебриллитет, за неделю до госпитализации отмечала эпизод сжимающих болей за грудиной, сопровождающийся резкой слабостью, холодным липким потом, полуобморочным состоянием. С того времени у больной при минимальной физической нагрузке отмечалось резкое "чувство нехватки воздуха", при переходе из горизонтального в вертикальное положение возникало предсинкопальное состояние, цианоз верхней половины туловища. При поступлении состояние средней тяжести. Гиперстеник, повышенного питания. Кожные покровы бледные, влажные. Цианоз губ. Варикозное расширение вен левой голени, болезненность при пальпации по ходу венозных стволов. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, крепитирующие хрипы в нижних отделах справа. ЧД 23 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 114/60 мм рт ст, ЧСС 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 100 в 1 минуту. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо. Отрицательный зубец Т в III, AVF, V1-4. В анализе крови отмечался лейкоцитоз до 11,2х109, фибриноген 2,47, Д-димер 2,9ug/ml. При рентгенограмме легких обращали внимание признаки нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. На ЭХО-КГ отмечалась дилятация правого желудочка, правого предсердия. Расширение легочной артерии (рис.2). Значительная легочная гипертензия.

СДЛА 85 мм рт ст (рис. 4), аорта 3,6см, правое предсердие 4,0х5,0 см, левое 3,6х4,8 см, правый желудочек 4,0см, конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) 5,6см, фракция выброса 65%.

Трикуспидальная недостаточность (рис.3.) Нижняя полая вена не расширена, коллабирует на вдохе менее 50% (рис.5).

Информационные технологии в медицине Рис. 2. Расширение легочной артерии и ее ветвей Рис.3. Трикуспидальная регургитация.

Рис. 4. Рис.5. Нижняя полая вена не расширена, Рис. 4 СДЛА, измеренное по струе трикуспидальной При дуплексном сканировании вен нижних конечностей выявлены эхопризнаки окклюзирующего тромбоза левой большой подкожной вены с распространением тромботических масс в общую бедренную вену на 1,0см с признаками незначительной флотации тромба в токе крови. Окклюзирующий тромбоз левой малой подкожной вены с распространением тромботических масс в подколенную вену на 2,0см с признаками умеренной флотации тромба в токе крови, тромбоз подкожной, подколенной вены.

Учитывая клинико-диагностический данные, диагностирована массивная ТЭЛА, начат системный тромболизис актилизой по схеме. Через сутки после введения отмечалось значительное улучшение состояния пациентки в виде уменьшения одышки и нехватки воздуха в покое и при перемене положения тела. На контрольной ЭХО-КГ отмечалось уменьшение размеров правого желудочка, уменьшение степени легочной гипертензии до 55 мм рт ст. В дальнейшем состояние больной стабилизировалось, уменьшились признаки дыхательной недостаточности, проводилось расширение двигательного режима. На фоне постоянного приема препаратов в рамках базисной терапии, в том числе орального антикоагулянта варфарина с целевыми уровнями МНО больная обследована в плановом порядке через 6 месяцев.

При повторной госпитализации в клиническом состоянии отмечалась положительная динамика:

отсутствие одышки и болевого синдрома, значительное повышение переносимости физической нагрузки. При обследовании: на ЭКГ: синусовый ритм ЧСС 65 в 1 минуту. Нормальное положение ЭОС. Острых очаговых изменений нет.

Клинические анализы крови и мочи в пределах нормы. МНО 2,5. При ЭХО-КГ: Незначительная регургитация на трикуспидальном клапане у створок. Полости сердца не расширены. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Снижение диастолической функции ЛЖ по 1 типу. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Снижения локальной сократимости миокарда не выявлено. СДЛА 26 мм рт ст, ПП 3,1х4,4см, ЛП 2,8х4,5см, ПЖ 2,9см, КСР ЛЖ 3,5см, КДР ЛЖ 4,9см. ФВ 55%.

При дуплексном сканировании вен нижних конечностей выявлены эхопризнаки пристеночного тромбоза левой большой подкожной вены в проксимальном отделе (на протяжении 4см от устья), частичного тромбоза с наличием каналов реканализации на уровне бедра и голени, эхопризнаки частичного тромбоза левой малой подкожной вены, признаки пристеночного тромбоза отдельных глубоких вен левой голени. Признаков флотации тромботических масс не выявлено.

В ряде работ изучены особенности ремоделирования сердца при ТЭЛА более дорогостоящими методиками (ЯМР, перфузионная сцинтиграфия и т.д.), однако врачу стационара терапевтического профиля метод двухмерной эхокардиографии, использующий цифровые информационные технологии, позволяет подтвердить предположительный диагноз с высокой диагностической точностью. Этот метод может быть использован в широкой клинической практике для изучения различных патологических состояний сердца.

Приведенный клинический случай демонстрирует возможности быстрой и точной диагностики ТЭЛА в комплексной оценке с применением ЭХОКГ. Своевременно проведенное адекватное лечение привело к практически полному восстановлению функций, сохранило жизнь и трудоспособность пациентки.

РОЛЬ ДИНАМИЧЕСКОЙ НЕФРОСЦИНТИГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ

ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

Михайлова И.С., Артемова Е.В., Новичков А.И. (Центральный Клинический Военный Госпиталь ФСБ Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)-это краеугольный камень современной кардиологии [1]. ХСН является исходом всех сердечно-сосудистых заболеваний. Участие почек в патогенезе ХСН, реализация через почки фармакологических эффектов препаратов, используемых для лечения ХСН, позволяет объединить поражение почек и сердца при ХСН в кардиоренальный континуум [2]. С каждым годом увеличивается количество работ, освящающие проблемы состояния почек при ХСН на современном этапе.

Для определения функционального состояния почек на разных стадиях ХСН в клинике наиболее часто применяются рутинные лабораторные методы: определение протеинурии, уровня сывороточного креатинина, клубочковой фильтрации. Концентрация креатинина в сыворотке крови используется в качестве меры азотвыделительной функции почек. СКФ у больных ХСН может иметь разнонаправленные изменения.

Снижение СКФ выявляется, начиная со IIа стадии по классификации Стражеско-Василенко [3,4,5] и ФК II-III по NYHA [6,7]. Применение радиоизотопной диагностики в рамках выявления поражения нефрона продемонстрировано в ряде работ [8,9,10]. Для предотвращения прогрессирования почечной и сердечной недостаточности важное значение имеет своевременное выявление, диагностика и дифференцированное лечение в зависимости от лабораторных показателей.

Целью данной работы явилось изучение изменения функционального состояния почек и влияния терапии иАПФ фозиноприлом и АРАII валсартаном на функцию почек, оцениваемую по результатам лабораторных исследований и динамической нефросцинтиграфии у пациентов с ХСН II- III-IV ФК с признаками почечной дисфункции.

Материалы и методы. В исследование включены в период декомпенсации на фоне отмены препаратов в течение 1 месяца 30 пациентов с ХСН III-IV ФК в возрасте от 47 до 78 лет (средний возраст 62,87+7,6 лет) с уровнем креатинина в пределах 116-180 мкмоль/л. 15 пациентам назначен фозиноприл (1 группа) и пациентам валсартан (2 группа). Достоверных отличий не было. Контрольную 3 группу составили пациентов с ХСН IIФК, стабильно принимающие фозиноприл. Причиной ХСН был перенесенный ранее инфаркт миокарда. (табл.1).

Примечание. САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, ИМТ - индекс массы тела;

Для верификации функционального класса (ФК) ХСН была использована Нью-Йоркская классификация ХСН и тест 6-минутной ходьбы. В 1 группе при поступлении в стационар 3 пациента соответствовали IV и 12 больных IIIФК ХСН. Во 2 группе 2 пациента соответствовали IVФК,13-III ФК (164,2+4,8м). Фракция выброса (ФВсред) левого желудочка (ЛЖ) составила у пациентов 1 группы 45,33+3,08% и Информационные технологии в медицине 46,1+3,6% у пациентов 2 группы, в 3 группе-54,1+2,9%. Артериальная гипертензия (АГ) отмечена у 60% группы, длительностью в среднем 12,5+2,4 лет, у 70% 2 группы длительность 11,2+4,5 лет, в100% в 3 группедлительность АГ 14,3 лет. Никто из пациентов не страдал сахарным диабетом и какими–либо заболеваниями почек. Исходный уровень креатинина в сыворотке крови в 1 группе больных, составлял в среднем 154,37+2, мкмоль/л и во 2 группе 155,57+7,35 мкмоль/л; клубочковая фильтрация (КФ) (определенная по пробе Реберга) у мужчин и женщин в 1 группе 50,34+6,4 мл/мин и 65,8+1,3 мл/мин соответственно, 53,18+3,98 мл/мин и 65,49+4,56 мл/мин во 2 группе, в 3 группе -123,4+5,8 мкмоль/л, клубочковая фильтрация 55,9+2,6 мл/мин.

Длительность исследования составила 6 месяцев. Лабораторные анализы крови, мочи, проба Реберга выполнена при поступлении в период декомпенсации ХСН, после титрования доз применяемых препаратов (через 3 недели) и при завершении исследования (6 месяцев).

Динамическую нефросцинтиграфию выполняли на гамма-камере Тоshiba (Япония) по стандартной методике с радиофармпрепаратом (РФП) 99mТс-ДТПА (пентатех) дважды-при стабилизации состояния (через недели начатого лечения) и после окончания исследования. Для количественной оценки реносцинтиграмм использовали следующие основные показатели: 1)Тмакс.– время достижения максимума ренограммы; 2) ВПпериод полувыведения РФП; 3) Т1/2 клиренса - период полуочищения крови от РФП; 4) индекс выведения (реноиндекс); 5) СКФ [11].

До включения в исследование пациенты 1 и 2 групп принимали только диуретики в связи с отечным синдромом, бета-адреноблокаторы и/или сердечные гликозиды; самостоятельно отменены иАПФ в предшествующие 4 недели. Всем больным в качестве базисной терапии назначены кардиоселективные бетаадреноблокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол), антагонисты рецепторов к альдостерону, дезагреганты, диуретики, статины. Дозу исследуемых препаратов увеличивали постепенно, в соответствии с принятыми рекомендациями [12]. Начальная доза фозиноприла 10 мг/сут, валсартана 80 мг/сут. Средняя суточная доза фозиноприла составила 16,9+5,8 мг (10-30 мг), валсартана 106,7+30,22 (80-160мг).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica 6,0.

Для описания распределения показателя определяли среднее значение и стандартное отклонение.

Достоверность отличий полученных данных в ходе лечения оценивали при помощи критериев Стьюдента.

Различия считались достоверными при p 0,05.

Результаты. Для сравнения лечебных эффектов иАПФ и АРАII использован ряд клинических, лабораторных и функциональных показателей, позволивших получить представление об их влиянии на клиническую картину, систолическую функцию ЛЖ, азотвыделительную, клубочковую функцию почек.

Улучшение клинического состояния при терапии больных с ХСН III-IV ФК было отмечено у всех пациентов 1 и 2 группы. Больные отмечали уменьшение одышки, сердцебиения, увеличение двигательной активности. Положительная динамика в виде повышения переносимости физической нагрузки по результатам 6-минутного теста была достоверной в обеих группах (р0,05). Оба препарата примерно в равной степени улучшали ФК на 1 ступень у большинства больных. Через 6 месяцев лечения толерантность к физической нагрузке достоверно выросла в обеих группах по сравнению с исходным уровнем. В 3 группе недостоверно повысилась через 6 месяцев. Интегральным показателем функционирования почек является уровень сывороточного креатинина. Для исследования дисфункции почек были изучены клубочковая фильтрация по пробе Реберга, скорость клубочковой фильтрации по данным нефросцинтиграфии (табл.2). При этом исходно уровни канальцевой реабсорбции (в пределах 97-99%), Т1/2 клиренса (менее 55 минут), Тмакс (менее 6 минут) отмечались нормальными во всех группах больных.

Примечание: КФ-клубочковая фильтрация, РИ- Реноиндекс, ВП- время полувыведения РФП, р0,05* При контрольной динамической нефросцинтиграфии через 6 месяцев отмечены сохранение нормального уровня Тмакс, Т1/2 клиренса, канальцевой реабсорбции. ВП РФП достоверно снизилось в 1 и группах (р0,05), в 3 группе осталось на исходной позиции. Реноиндекс оставался несколько сниженным, достоверного повышения в 1, 2 и 3 группах не отмечено.

Достоверно повысилась СКФ с 76,4+14,05мл/мин до 92,47+13,63мл/мин в 1 группе (р0,05); с 65,8+13,12мл/мин до 90,56+4,3мл/мин во 2 группе (р0,05). Данный факт может косвенно свидетельствовать об улучшении функционального состояния массы действующих нефронов. Однако сохранялась сниженная СКФ (до 15% от нормы), несмотря на нормализацию уровня креатинина у 75% пациентов 1 группы через 6 месяцев терапии фозиноприлом, у 56% больных во 2 группе на фоне приема валсартана (клиническое наблюдение-рис.

1). В 3 группе сохранялись повышенный уровень креатинина до 121,7+0,76мкмоль/л, сниженные показатели СКФ с недостоверным повышением на фоне терапии фозиноприлом.

Рис. 1. Динамика динамической нефросцинтиграфии пациента К. на фоне приема валсартана в течение 6 месяцев (СКФ повысилась с 65,5 мл/мин до 77,2 мл/мин).

Ренограмма через 3 недели терапии. Ренограмма через 6 месяцев терапии.

После окончания титрования доз препаратов в течение 3 недель и стабилизации клинической картины проведено обследование, по результатам уровня сывороточного креатинина получены следующие результаты в дальнейшем (таблица 3).

У некоторой части пациентов отмечена нормализация уровня креатинина в сыворотке крови через месяцев при нормализации клубочковой фильтрации по результатам пробы Реберга и не отмечено достоверных различий в обеих группах больных. Однако, при динамической нефросцинтиграфии СКФ оказалась сниженной в 1 и 2 группах при уровне креатинина в диапазоне значений от 100 до 116 мкмоль/л.

Применение фозиноприла и валсартана стабилизировало течение заболевания и не сопровождалось неблагоприятными эффектами. За время наблюдения ни один больной не был госпитализирован в связи с декомпенсацией кровообращения.

Обсуждение. В работах, посвященных изучению функции почек отмечено, что для начальных стадий ХСН, соответствующих ФК I-II, более характерен гиперфильтрационный механизм поражения нефрона.

Параллельно с прогрессированием ФК ХСН наблюдается снижение СКФ. При прогрессировании процесса ХСН имеет место внутриклубочковая гипертензия, нарастание в нефроне ишемии, что приводит к выключению этих клубочков из активной фильтрации и/или снижению ее скорости в каждом из них. При прогрессировании ХСН уменьшается ударный объем (УО), падает эффективный почечный плазмоток (ЭПП) и почка оказывается в состоянии хронической ишемии. Кроме того, включаются механизмы перераспределения:

почечный кровоток падает в значительно большей степени, чем снижается УО; происходит кортикомедуллярное перераспределение крови, в результате чего больше ишемизируются корковые нефроны [13].

Нельзя не отметить возрастные изменения структуры и функции почек. Примерно к 70-80 годам число функционирующих нефронов сокращается на 30-50% от их количества у молодого человека. [14].

Информационные технологии в медицине Отмирающие нефроны замещаются соединительной тканью - развивается физиологический старческий нефросклероз. Сокращается объем внутрипочечного кровообращения: уменьшаются величины эффективного почечного плазмо- и кровотока, менее значительно-СКФ, вследствие чего ухудшается азотвыделительная способность.

Вышеперечисленные изменения, а именно - исходно имеющиеся признаки ХСН на фоне кардиальной патологии, сниженная ФВ по данным ЭХОКГ, пожилой возраст пациентов могли привести к ухудшению функционального состояния почек у пациентов, включенных в наше исследование. Запуск каскада патофизиологических процессов (констрикции эфферентных артериол, констрикции мезангиальных клеток, констрикции артериол канальцев, повышению синтеза альдостерона, повышению фильтрационной фракции, клубочковой гипертензии, изменения электролитного состава, поражению мембран клубочков). приводит к частичной гибели и/или ишемии клубочков, “застойной” почке и появлению ХПН. Поэтому нами выявлена данная категория пациентов с лабораторными признаками умеренной почечной недостаточности, составившая до 20% от поступающих с признаками декомпенсации ХСН в стационар в течение года. Стабилизация процессов у данной категории больных свидетельствует о возможности обратимости процессов в почках на фоне терапии иАПФ и АРА II. Недостоверные изменения результатов лабораторных и инструментальных данных обследования в 3 группе, вероятно, связано с большей длительностью гипертонической дисфункции почек с развитием стойкого нефроангиосклероза, стабильностью в приеме лекарственных средств, обладающих нефропротективным действием. Отмечено отсутствие прогрессирования почечной дисфункции у пожилых пациентов в 3 группе за 6 месяцев.

Таблица 3. Изменения функции почек в зависимости от стартового уровня креатинина (через 3 недели титрования доз препаратов) на фоне терапии пациентов ХСН.

креатини на, мкмо ль/л При проведении динамической нефросцинтиграфии через 3 недели от титрования доз препаратов нами выявлено умеренное, недостоверное увеличение времени максимального подъема ренограммы, увеличение времени полувыведения РФП, а также увеличение СКФ у больных ХСН III-IIФК. Отмечалось замедление времени максимального накопления более 6 мин. (максимально до 19 мин.) у 16,6% больных 1 группы, у 15% 2 группы, у 25% 3 группы. Зарегистрировано увеличенное время полувыведения свыше 25 минут у 73,3% больных, максимально до 56 мин. в 1 группе, у 60% во 2 группе. На фоне терапии в течение 6 месяцев достигнуты достоверная нормализация показателей в левой почке с 29,52+11,36 мин. до 20,24+2,72 мин. (р 0,05) и правой почке с 25,71+3,93 мин. до 23,31+3,8 мин. (р 0,05) в 1 группе больных, во 2 группе больных в левой почке с 25,69+3,36 до 22,78+12,4 (р0,05). У пациентов во 2 группе по динамике в правой почке сохранялось повышенное ВП, вероятно связанное с нефроптозом (зафиксированным при топическом изучении почек). В 3 группе у 80% больных отмечалось повышение ВП и отсутствие нормализации на фоне лечения, что, вероятно, связано со стойким уменьшением числа действующих нефронов. По лабораторным результатам в 1 и 2 группах выявлено уменьшение азотемии: нормализация уровня креатинина у 85% пациентов 1 группы через 6 месяцев терапии фозиноприлом (р0,05), у 65% больных во 2 группе на фоне приема валсартана (р0,05 по сравнению с исходными значениями), снижение уровня мочевины. В рутинной практике уровень креатинина сыворотки крови не всегда отражает истинное состояние функционального состояния почек в динамике. Так, при нормальном сывороточном креатинине возможны значительные колебания СКФ. Данные позиции могут косвенно указывать на истощении компенсаторных возможностей нефронов ишемизированной почки на фоне ХСН II-IIIФК. Полученные результаты свидетельствуют о большей специфичности и достоверности динамической нефросцинтиграфии перед лабораторными тестами. Снижение СКФ при динамической нефросцинтиграфии необходимо учитывать при применении нефротоксичных, элиминирующих через почки препаратов у данной категории пациентов.

Таким образом: В группе особого наблюдения и тщательного выбора терапии должны находится пациенты с ХСН II-III-IVФК, имевшие в анамнезе эпизоды преходящей азотемии, сниженную клубочковую фильтрацию по лабораторным данным, сниженную СКФ по данным динамической нефросцинтиграфии.

Радиоизотопная динамическая нефросцинтиграфия позволяет диагносцировать дисфункцию почек у больных с ХСН с большей точностью, чем лабораторные тесты. Небольшая лучевая нагрузка делает доступным и безопасным радиоизотопный метод обследования почек у пациентов с ХСН. ИАПФ фозиноприл и АРА II валсартан продемонстрировали положительное нефропротективное действие, эффективность и безопасность при применении. ИАПФ фозиноприл с двойным путем элиминации не имеет преимуществ в оказании благоприятного эффекта на функциональное состояние почек перед АРАII валсартаном с доминирующей почечной экскрецией.

ИНФОРМАЦИОННО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ЛИЧНОСТИ.

С.Г. Еремеев (Адъюнкт Академии управления МВД России) Проблема информационно-психологической безопасности существовала на протяжении многих веков, трансформируясь из одного явления социальной действительности в другое. Во все времена была информация известная всем, информация которую знали только в высших кругах и сословиях, в конце концов, недостаток этой самой информации зачастую порождал слухи. Непосредственно понятие информационнопсихологической безопасности как отдельного проблемного направления исследования в нашей стране выделилось в конце 90-х г. XX века. Что же такое информационно-психологическая безопасность?

Медведев И.Г. предлагает следующее определение "информационной безопасности" – это защищенность жизненно важных интересов личности, общества и государства от преднамеренных или непреднамеренных воздействий в той или иной форме, будь это информационная блокада, информационная интервенция, информационная война, дезинформация и т.д. и выделяет понятие "угрозы информационной безопасности", как фактор или совокупность факторов, создающих опасность функционированию информационной среды общества [3].



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Уральский государственный университет им. А.М.Горького ИОНЦ Бизнес-информатика Институт управления и предпринимательства Кафедра экономики, финансов и менеджмента Стратегический менеджмент Сборник задач и практических ситуаций Руководитель ИОНЦ __2007 Екатеринбург 2007 1 УТВЕРЖДАЮ Руководитель ИОНЦ (подпись) (дата) Составитель (разработчик) Попова Людмила Николаевна, к.э.н.,...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Кемеровский государственный университет в г. Анжеро-Судженске 01 марта 2013 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА по дисциплине Техника и технология отраслей городского хозяйства (СД.Ф.9) для специальности 080502.65 Экономика и управление на предприятиях (городского хозяйства) факультет информатики, экономики и математики курс: 3 эачет: 5 семестр...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОСИБИРСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ (НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ, НГУ) _ Кафедра общей информатики Анатолий Михайлович Полковников Разработка средств интеллектуальной поддержки пользователей медицинской информационной системы МАГИСТЕРСКАЯ ДИССЕРТАЦИЯ по направлению высшего профессионального...»

«РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УТВЕРЖДАЮ: Первый проректор по учебной работе _ /Л. М. Волосникова/ _ 2013 г. МАТЕМАТИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И СИСТЕМ Учебно-методический комплекс. Рабочая программа для студентов направления 230700.68 Прикладная информатика магистерская программа Прикладная информатика в экономике...»

«Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Поволжский государственный университет телекоммуникаций и информатики УТВЕРЖДАЮ Проректор НИ _Бурдин В.А. подпись, Фамилия И.О. _31_ _августа 2011 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ИСТОРИЯ И ФИЛОСОФИЯ НАУКИ по учебной дисциплине наименование учебной дисциплины (полное, сокращенное) 05.00.00 - Технические науки Научная отрасль 05.12.04 - Радиотехника, в т.ч. системы и устройства телеНаучная специальность видения; 05.12.07 -...»

«Раздел 1 УМК Министерство образования и науки Российской Федерации Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования УЛЬЯНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ УТВЕРЖДАЮ: Декан факультета Информационных систем и технологий В. В. Шишкин 2011 г. РАБОЧАЯ ПРОГРАММА Дисциплины (модуля) Основы теории управления наименование дисциплины (модуля) 230101.62 Информатика и вычислительная техника (шифр и наименование направления) Вычислительные машины, комплексы...»

«В.К. Клюев, Е.М. Ястребова МАРКЕТИНГОВАЯ ОРИЕНТАЦИЯ БИБЛИОТЕЧНО-ИНФОРМАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (Маркетинг в системе управления библиотекой) Второе доработанное и дополненное издание Рекомендовано Министерством культуры Российской Федерации в качестве учебного пособия для вузов и колледжей культуры и искусств Под общей редакцией В.К. КЛЮЕВА Москва ИПО Профиздат Издательство Московского государственного университета культуры и искусств 1999-2002 ББК 78.34(2)я УДК (002:658.14] (07) К Рецензенты: С.Г....»

«МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ АГРАРНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной и воспитательной работе И.В. Атанов _2014 г. ОТЧЕТ о самообследовании основной образовательной программы высшего образования 230700.62 Прикладная информатика (код, наименование специальности или направления подготовки) Ставрополь, СТРУКТУРА ОТЧЕТА О...»

«Правительство Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования Национальный исследовательский университет Высшая школа экономики Факультет бизнес-информатики Программа дисциплины Алгебра для направления 231000.62 Программная инженерия подготовки бакалавра Авторы программы: А.П. Иванов, к.ф.-м.н., ординарный профессор, IvanovAP@hse.perm.ru А.В. Морозова, ст. преподаватель, MorozovaAV@hse.perm.ru Одобрена на заседании...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверской государственный университет Экономический факультет Кафедра математики, статистики и информатики в экономике УТВЕРЖДАЮ Декан экономического факультета Д.И. Мамагулашвили _2012 г. Учебно-методический комплекс по дисциплине Математические методы принятия решений в условиях неопределенности и риска Для студентов 4 курса Специальность 080401.65...»

«Министерство по образованию и науке Российской Федерации Владивостокский государственный университет экономики и сервиса _ А.А. СТЕПАНОВА Т.Ю. ПЛЕШКОВА Е.Г. ГУСЕВ МАТЕМАТИЧЕСКАЯ ЛОГИКА И ТЕОРИЯ АЛГОРИТМОВ Практикум Владивосток Издательство ВГУЭС 2010 ББК 22.12 С 79 Рецензенты: Г.К. Пак, канд. физ.-мат наук, проф. каф. алгебры и логики (ДВГУ); А.А. Ушаков, канд. физ.-мат. наук, доцент каф. математического моделирования и информатики (ДВГТУ) Степанова, А.А., Плешкова, Т.Ю., Гусев, Е.Г. С 79...»

«5 марта 2008 года N 205-ПК ПЕРМСКИЙ КРАЙ ЗАКОН О БИБЛИОТЕЧНОМ ДЕЛЕ В ПЕРМСКОМ КРАЕ Принят Законодательным Собранием Пермского края 21 февраля 2008 года Настоящий Закон является правовой основой организации, сохранения и развития библиотечного дела в Пермском крае, устанавливает принципы деятельности библиотек, гарантирующие права человека на свободный доступ к информации, духовное развитие, приобщение к ценностям национальной и мировой культуры, а также на культурную, научную, образовательную и...»

«МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Фундаментальная библиотека Отдел информационного обслуживания Бюллетень новых поступлений в Фундаментальную библиотеку март 2014 г. Москва 2014 1 Составители: Т.А. Сенченко В бюллетень вошла учебная, учебно-методическая, научная и художественная литература, поступившая в Фундаментальную библиотеку в марте 2014 г. Материал расположен в систематическом порядке по отраслям знаний, внутри разделов – в алфавитнохронологическом. Указано распределение по...»

«ОПИСАНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПРИКЛАДНАЯ ИНФОРМАТИКА (В ЭКОНОМИКЕ) 1. Общие положения. 1.1. Основная профессиональная образовательная программа (ОПОП) бакалавриата, реализуемая в АОНО ВО Институт менеджмента, маркетинга и финансов, по направлению подготовки 230700 Прикладная информатика по профилю Прикладная информатика в экономике. Основная профессиональная образовательная программа представляет собой систему документов, разработанную и утвержденную вузом на основе Федерального...»

«Ф И..А. И Ы И А ИЯ Э И XLIII Те ы ае И, 2013 И Л ВИ 2011 ИЭ, - А.,,. щ,..,,. Ч. XLIII ИЭ А. а XLIII а ИЭ А Тезисы научных статей Программа XLIII конференции-конкурса научной молодежи СИСТЕМНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЭНЕРГЕТИКЕ Секция Прикладная математика и информатика Дата: 21 марта 2013 Время: 13:30 Конференц-зал Блохин Арсений Андреевич Разработка инструментального средства для организации информационной поддержки мультицентровых исследований качества жизни Рецензент: Копайгородский...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Пятигорский государственный лингвистический университет УНИВЕРСИТЕТСКИЕ ЧТЕНИЯ – 2013 10-11 января 2013 г. ПРОГРАММА Пятигорск 2013 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ Пятигорский государственный лингвистический университет ПРОГРАММА УНИВЕРСИТЕТСКИЕ ЧТЕНИЯ – 2013 10-11 января 2013 г. Пятигорск 2013 1 ПРОГРАММА РАБОТЫ УНИВЕРСИТЕТСКИХ ЧТЕНИЙ – 2013 900 – 10 января: Регистрация участников главный холл университета 1000 – I. Открытие Университетских чтений –...»

«И.Ш. МУХАМЕТЗЯНОВ МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФОРМАТИЗАЦИИ ОБРАЗОВАНИЯ МОСКВА, 2010 Мухаметзянов И.Ш. Медицинские аспекты информатизации образования: Монография. – М.: ИИО РАО, 2010. – 72 с. В монографии рассматриваются санитарно-гигиенические, эргономические и медицинские аспекты, оказывающие влияние на пользователя персонального компьютера. Подробно охарактеризованы основные факторы, влияющие на снижение уровня его здоровья. Представленные материалы позволяют преподавателям и администраторам...»

«МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.В.ЛОМОНОСОВА ХИМИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ КАФЕДРА ОРГАНИЧЕСКОЙ ХИМИИ И.Э.НИФАНТЬЕВ, П.В.ИВЧЕНКО ПРАКТИКУМ ПО ОРГАНИЧЕСКОЙ ХИМИИ Методическая разработка для студентов факультета биоинженерии и биоинформатики Москва 2006 г. Введение Настоящее пособи предназначено для изучающих органическую химию студентов второго курса факультета биоинженерии и биоинформатики МГУ им. М.В.Ломоносова. Оно состоит из двух частей. Первая часть знакомит студентов с основными...»

«А.Н. ЛИБЕРМАН ТЕХНОГЕННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ: ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ФАКТОР Санкт-Петербург 2006 Издание осуществлено при поддержке Центра информатики „Гамма-7” (г. Москва) Либерман Аркадий Нисонович Техногенная безопасность: человеческий фактор. СПб, 2006 г. В книге проведен анализ роли человеческого фактора в возникновении техногенных аварий и катастроф. Изложены критерии и методы количественной оценки риска и ущерба в результате негативного воздействия их последствий на здоровье людей. Сформулированы цели и...»

«® Aqua-TraXX Проект руководства по применению Метрическая версия Это издание предназначено для предоставления точного и информативного мнения относительно данного предмета изучения. Оно распространяется с согласия авторов, издатели и дистрибьюторы не несут ответственности за инженерную, гидравлическую, агрономическую или другую профессиональную консультацию. История издания: Первое издание Июнь, 1997 Второе издание Август, 1998 Третье издание Октябрь, 1999 Четвертое издание Август, 2000 Пятое...»






 
© 2014 www.kniga.seluk.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, пособия, учебники, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.